Frågedatum: 2024-02-27

RELIS database 2024; id.nr. 7712, RELIS Nord-Norge

Botulinumtoksin ved myofascielt smertesyndrom

Fråga: Henvendelse fra kvalitetsavdeling ved sykehus: Hva foreligger av dokumentasjon for bruk av botulinumtoksin ved «myofascial pain syndromes»/triggerpunktsinjeksjoner? Er det noe som underbygger valg av dose og administrasjonssted?

Sammanfattning: Dokumentasjon på bruk av BTX-injeksjoner ved myofascielt smertesyndrom er økende, men noe motstridende. De fleste studiene viser at bruk av BTX gir smertelindring. I noen studier har effekten vært større enn ved injeksjon med saltvann, mens andre studier ikke har vist noen statistisk forskjell mellom disse gruppene. Videre har BTX-injeksjoner som oftest vært like effektive som injeksjon med lokalanestetika, men flere forfattere angir at lokalanestetika bør foretrekkes på grunn av lavere kostnad. Oppsummert tyder tilgjengelige data på at BTX kan være et behandlingsalternativ ved uttalte plager, hvor annen behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Behandlingen er off-label og det foreligger per i dag ikke noen standardisert protokoll for slik behandling. Ved myofasciell smerte relatert til temporomandibulær dysfunksjon tyder tilgjengelige data på at lave doser er like effektive som moderate til høye doser, og lave doser bør følgelig tilstrebes for å redusere risiko for bivirkninger.

Svar: Myofascielt smertesyndrom
Myofascielt smertesyndrom er en betegnelse for en tilstand med kroniske muskelsmerter i minst tre måneder. Både muskel, muskelhinne og den tilhørende senen kjennes stram og hard, og er øm ved trykk. De fleste pasientene har noen ekstra ømme punkter (muskelknuter/"triggerpunkter"), hvor palpasjon utløser smerte som stråler utover den smertefulle muskelen. Tilstanden er forholdsvis hyppig, og en av de vanligste årsakene til legebesøk på grunn av smerter. Ulike muskelgrupper kan være berørt, og gi for eksempel nakke- eller skuldersmerter med tensjonshodepine, ryggsmerter eller bekkensmerter hos kvinner (1-3).

Det finnes ingen entydig årsak, og dermed heller ikke noen spesifikk behandling som hjelper alle. Behandlingen tar sikte på å bryte smertesirkelen, og i tillegg til ikke-medikamentell behandling er triggerpunktsinjeksjoner med nåler (såkalt «dry needling» i ømme punkter, injeksjoner med lokalanestetika eller saltvann («wet needling») eller injeksjon av botulinumtoksin A (BTX) blant behandlingsalternativene (1-3). Det synes ikke å være noen konsensus om hvilken behandling som bør foretrekkes (2).

Botulinumtoksin mot myofascielle smerter
BTX-injeksjoner blokkerer frigjøringen av acetylkolin ved nerveterminaler, og gir forbigående lokalisert paralyse og potensielt redusert smerte (3, 4). BTX er ikke godkjent for bruk ved myofascielt smertesyndrom (4), og bruken er å anse som er off-label.

Søk i PubMed på «botulinum toxin» AND («myofascial pain» OR «trigger points») gir flere hundre treff, inkludert flere observasjonsstudier og randomiserte kontrollerte studier (RCT). Vi har ikke foretatt en fullstendig systematisk gjennomgang av tilgjengelig litteratur, men har primært tatt utgangspunkt i nyere oversiktsartikler på området. De mest relevante gjennomgås nedenfor. Det er naturlig nok en del overlapp mellom de ulike oversiktsartiklene, men det varierer blant annet hvilke type studier de ulike forfatterne har inkludert (bare RCT eller også observasjonsstudier). Mens noen omtaler behandling av myofascielt smertesyndrom generelt, har andre fokusert på ulike smertelokalisasjoner, som for eksempel myofascielle bekkensmerter. Dokumentasjonen for bruk av BTX ved ulike smertelokalisasjoner er derfor omtalt i egne avsnitt nedenfor. De fleste forfatterne påpeker at det ikke synes å være noen standardisert protokoll for intramuskulær injeksjon av BTX ved myofascielt smertesyndrom (2, 3, 5-21).

Generelle oversiktsartikler
En oversiktsartikkel fra 2020 om behandling av myofascielt smertesyndrom omtaler studier til og med 2019, og viser til at effekten av BTX har vært undersøkt i 22 studier med til sammen 1107 pasienter. Studiedesign er ikke angitt, og det er dermed uklart hvor mange av disse som var RCTer. Studiene har gitt til dels motstridende resultater. Mens noen studier fant mer effektiv smertelindring med BTX enn med saltvannsinjeksjoner, fant andre studier ingen statistisk forskjell mellom gruppene. BTX-injeksjoner ga omtrent tilsvarende effekt som injeksjon av lokalanestetika, men på grunn av høyere kostnad av BTX konkluderte de fleste studieforfatterne med at lokalanestetika bør foretrekkes fremfor BTX. Potensielt hurtigere innsettende effekt av lokalanestetika ble også fremhevet av noen. Forfatterne av oversiktsartikkelen diskuterer mulige årsaker til diskrepansen i studieresultatene, og nevner blant annet ulike studiedesign samt små studiestørrelser med lav statistisk styrke. Det er også nevnt at effekten av BTX muligens kan komme noe senere enn med lokalanestetika, og at kortvarige studier dermed ikke nødvendigvis fanger opp den fulle effekten av BTX (3).

En oversiktsartikkel fra 2022 om triggerpunktinjeksjon ved myofascielt smertesyndrom angir at det ikke er vist noe tydelig fordel ved én type injeksjonsagens fremfor de andre, og at til tross for utbredt bruk av triggerpunktinjeksjoner er det ingen konsensus med tanke på antall injeksjonspunkter, administrasjonsfrekvens, injeksjonsvolum eller agens. Forfatterne viser til 13 RCT med til sammen 862 pasienter på bruk av BTX ved myofascielt smertesyndrom, med publikasjonsdatoer fra 1998 til 2019. Det er delvis, men ikke helt, overlapp mellom studiene nevnt her og i den ovenfor nevnte oversiktsartikkelen. Også i denne oversiktsartikkelen vises det til motstridende studieresultat, med gunstig effekt ved bruk av BTX, som i noen av studiene var bedre enn ved saltvannsinjeksjoner, samt i hovedsak tilsvarende effekt som ved injeksjon av lokalanestetika. Type studier (RCT eller ikke) er ikke spesifisert, og de fleste var forholdvis små (6).

Botulinumtoksin ved myofasciell smerte relatert til temporomandibulær dysfunksjon
Oversiktsartikler
En oversiktsartikkel fra 2022 oppsummerer dokumentasjonen på bruk av BTX ved myofasciell smerte relatert til dysfunksjon i tyggemuskulatur og/eller kjeveleddet og omliggende strukturer (temporomandibulær dysfunksjon). Det ble foretatt litteratursøk til og med februar 2021, og forfatterne identifiserte åtte RCT med til sammen 314 pasienter, i hovedsak kvinner, hvor effekt ved intramuskulær injeksjon med BTX ble sammenlignet med ulike kontrollgrupper. De inkluderte pasientene hadde prøvd annen behandling uten tilstrekkelig effekt i minst seks måneder. BTX ble injisert i ulike tyggemuskler (musculus masseter og m. temporalis i seks studier og i m. masseter, m. temporalis og m. pterygoideus i to studier). Hver pasient fikk maksimalt 25-150 IE fordelt på 5-50 IE på ett, to eller tre administrasjonssteder. Metaanalyse kunne ikke gjennomføres på grunn av variasjonene i studieprotokoller. Kvaliteten på studiene ble vurdert som lav til moderat (2).

Resultatene var som følgende: -Kontrollgruppe: saltvannsinjeksjon (3 studier, N=21, 24 og 24). Noe motstridende resultater hvor BTX var mer effektiv enn saltvannsinjeksjon i enkelte av studiene. -Kontrollgrupper: saltvann- eller lidokaininjeksjon (1 studie, N=60): BTX ga signifikant bedre smertelindring enn begge kontrollgruppene, og større effekt hos pasienter med lokalisert smerte enn hos dem med utstrålende/referert smerte. -Kontrollgruppe: "dry needling" (1 studie, N=40). Effekt på myofasciell smerte av henholdsvis «dry needling» og BTX ved tygging og hvile ble sammenlignet, og begge behandlingene ga signifikant reduksjon i VAS-skår i løpet av seks ukers oppfølging. «Dry needling» ga imidlertid størst reduksjon i myofasciell smerte ved hvile. -Kontrollgruppe: lavgradig laserbehandling (1 studie, N=15). Både BTX og laserbehandling var ansett som effektive uten forskjell mellom gruppene med hensyn til smertereduksjon ved oppfølging i 30 dager. Laserbehandlingen ga imidlertid hurtigere innsettende effekt, med reduksjon i VAS-skår fra 7 før studiestart til 2,75 på dag 12 ved laserbehandling versus reduksjon fra 7 til 2,86 på dag 30 ved BTX. -Kontrollgruppe: ansiktsmanipulasjonsteknikk (1 studie, N=30). Både BTX og ansiktsmanipulasjonsteknikk ga signifikant reduksjon i smerteintensitet uten relevant klinisk forskjell mellom gruppene ved oppfølging i tre måneder. -I den siste studien ble tre ulike doser BTX sammenlignet med saltvannsinjeksjon (negativ kontroll) og "oral appliance" (bittskinne, positiv kontroll) hos til sammen 100 pasienter. Ved alle tre dosene ga BTX bedre smertelindring enn saltvann, og det var ingen forskjell i effekt mellom lav (10 IE i m. temporalis og 30 IE i m. masseter), medium (20-50 IE) og høy dose (25-75 IE) BTX, noe som indikerer at det er lite hensiktsmessig å øke dosen. Alle de tre BTX-dosene var like effektive som «oral appliance». Forfatterne undersøkte også spesifikt eventuell effekt på muskel- og benmasse, og fant negativ påvirkning både ved medium og høy BTX-dose, noe som ytterligere understreker at man bør tilstrebe bruk av lave doser (2, 21). Forfatterne av denne sistnevnte studien, De la Torre Canales og medarbeidere, har nylig publisert flere studier på problemstillingen, og disse omtales kort nedenfor.

Forfatterne av oversiktsartikkelen konkluder med at lavdose BTX kan være et nyttig alternativ ved behandling av refraktær myofasciell smerte relatert til temporomandibulær dysfunksjon (2).

En annen oversiktsartikkel om injeksjonsbehandling ved myofascielle temporomandibulære smerter med litteratursøk til og med april 2021 identifiserte til sammen 28 aktuelle studier hvor effekten av ulike «wet needling»-agens eller «dry needling» var undersøkt. Det var klart flest studier på BTX og det var flest studier på injeksjon i m. masseter (hvor BTX-dosen varierte mellom 20-150 IE, men oftest 30-50 IE) etterfulgt av m. temporalis (hvor BTX-dosene varierte mellom 10-100 IE, men oftest 20-25 IE). I to studier med BTX-injeksjon i m. pterygoideus lateralis var dosen 10 og 20 IE. Alle BTX-studiene bortsett fra én undersøkte effekten etter bare én injeksjonsbehandling (ikke gjentatte). Forfatterne konkluderer med at nåleterapi i tyggemuskler er effektivt og trygt, uten å gi klare råd om foretrukket injeksjonsagens. De påpeker imidlertid at det er behov for flere og bedre studier, spesielt for andre agens enn BTX (8).

Nyere studier
Det er i ettertid publisert ytterligere studier på bruk av BTX ved myofasciell smerte relatert til temporomandibulær dysfunksjon, og vi kan nevne noen av disse, og da spesielt en serie med artikler fra et brasiliansk forskningsmiljø, De la Torre Canales og medarbeidere, som nevnt over:

- I en dobbeltblind RCT med 28 pasienter ga enkelbehandling med BTX (totalt 80 IE per pasient) signifikant bedre effekt enn saltvannsinjeksjon på refraktære temporomandibulære myofascielle smerter. Number needed to treat (NNT) for smertereduksjon på minst 30 % var 1,45 ved oppfølging etter 1 og 6 måneder, og NNT for smertereduksjon på minst 50 % var 2,7 ved oppfølging etter 1 måned, og 1,6 ved 6 måneders oppfølging. De rapporterte bivirkningene var spontant forbigående og ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert. To pasienter som fikk BTX rapporterte om asymmetrisk smil og én hadde svelgevansker (9). - I en annen RCT fikk 54 kvinner enten BTX, saltvannsinjeksjon eller akupunktur. Effekt av BTX var ikke forskjellig fra akupunktur, men begge disse behandlingene var mer effektive enn saltvannsinjeksjoner (10). - I ytterligere én RCT fikk 80 kvinner enten saltvannsinjeksjon eller lav, moderat eller høy BTX-dose. Alle de tre BTX-dosene ga bedre effekt enn saltvannsinjeksjon på ulike parametere for mandibular muskelbevegelighet samt muskelsensibilitet ovenfor palpitasjon ved oppfølging etter 28 og 180 dager (11). - Forfatterne har også publisert en studie med langtidsoppfølging av 14 pasienter som fikk én behandlingssesjon med BTX, hvor de fant at den uønskede reduksjonen i muskeltykkelse som ble påvist ved kontroll 1 og 3 måneder etter injeksjon av BTX var reversert ved kontroll etter 72 måneder (12).

Vi vil anta at det kan være overlapp mellom noen av pasientene i disse studiene, men dette fremgår ikke tydelig i de ulike publikasjonene.

Et annet forskningsmiljø har nylig publisert en dobbeltblindet RCT hvor 75 pasienter enten fikk BTX eller saltvannsinjeksjon. Begge behandlingene førte til smertereduksjon og bedret kjevefunksjon, men det var ingen statistisk forskjell mellom gruppene (13).

Botulinumtoksin ved myofascielle smerter i øvre del av rygg
Oversiktsartikkel
En oversiktsartikkel fra 2023 oppsummerer dokumentasjonen på bruk av BTX ved myofascielle smerter i nakke og øvre del av rygg. Det ble foretatt litteratursøk til og med september 2023, og forfatterne identifiserte 10 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 651 pasienter. Kontrollgruppen fikk behandling med saltvannsinjeksjon i åtte studier, lokalanestetika eller "dry needling" i én studie og lokalanestetika i den siste studien. Også her varierte studieprotokollene med doser mellom 10-300 IE avhengig av antall aktive behandlede triggerpunkter, og metaanalyse kunne ikke gjennomføres. De fleste studiene var av lav kvalitet, med liten studiestørrelse og dermed svak statistisk styrke. Oppfølgingstiden var bare unntaksvis > 3 måneder (5).

I tre av studiene hvor kontrollgruppen fikk saltvannsinjeksjon (N på henholdsvis 54, 148 og 144) oppnådde man det primære endepunktet for smertereduksjon (BTX bedre enn saltvannsinjeksjon). I to andre studier med saltvannskontroller (N på henholdsvis 48 og 29) ble ikke det primære endepunktet oppnådd, men det var en svak positiv trend mot større bedring i VAS-skår med BTX enn med saltvann. Ytterligere tre studier (på henholdsvis 31, 29 og 122) viste ingen signifikant forskjell mellom BTX og saltvann. I én studie (N= 29) var det reduksjon i VAS-skår både ved bruk av BTX og ved bruk av lidokain, men ikke for «dry needling», og bedringen var større for lidokain enn for BTX. I den siste studien (N=17) var både BTX og bupivakain effektive med tanke på reduksjon i VAS-skår, uten noen signifikant forskjell mellom gruppene. Forfatterne pekte på at høy kostnad knyttet til BTX indikerer større kost-nytteverdi ved bruk av lokalanestetika (5).

Bare forbigående og milde bivirkninger av BTX ble rapportert, slik som lokal flushing, influensalignende følelse, lokal ømhet eller stivhet, artralgi, mild muskelsvakhet eller -sårhet eller hodepine. Ingen av de inkluderte studiene avdekket alvorlige bivirkninger. Forfatterne viser imidlertid til at til tross for mye erfaring med trygg bruk av BTX ved ulike indikasjoner er det også rapportert om alvorlige bivirkninger som dysfagi, generalisert muskelsvakhet og ustabilitet i nakken («cervical spine instability) (5).

Kvaliteten på de inkluderte studiene var beskjeden og resultatene noe motstridende. Selv om resultatene ikke var entydige angir forfatterne at gunstig sikkerhetsprofil samt positivt resultat på noen sekundære endepunkt antyder potensiell nytte for smertekontroll og livskvalitet. De angir derfor at BTX kan være et behandlingsalternativ for pasienter med moderat til alvorlig smerte og aktive triggerpunkter. Det er imidlertid behov for ytterligere studier for å verifisere effekt og sikkerhet, samt hvilke pasientgrupper som vil kunne ha best effekt av behandlingen (5).

Ytterligere studier
Når det gjelder sikkerhet ved langtidsbruk kan vi nevne en retrospektiv kohortstudie med 33 pasienter med myofasciell nakkesmerte og 37 pasienter med cervikal dystoni behandlet med BTX-injeksjoner minst én gang per år i gjennomsnittlig 7-8 år. Forfatterne angir at behandlingen var generelt godt tolerert og bare to pasienter med myofascielle nakkesmerter rapporterte om bivirkninger (smerte på administrasjonssted hos én og ptosis hos en annen pasient som også hadde fått BTX for blefarospasme). Fire pasienter med cervikal dystoni rapporterte om bivirkninger, inkludert en pasient som ble innlagt på sykehus på grunn av dysfagi (14).

Botulinumtoksin ved myofascielle bekkensmerter
Oversiktsartikkel
En oversiktsartikkel og metaanalyse fra 2021 med litteratursøk til og med september 2019 oppsummerer dokumentasjon på bruk av BTX mot myofascielle bekkensmerter. Forfatterne inkluderte ni studier i den primære analysen og en upublisert studie i sensitivitetsanalysen, med til sammen 267 pasienter. De fleste studiene var små, og bare to av studiene i primæranalysen og den upubliserte studien var RCTer og inneholdt en kontrollgruppe. Forfatterne fant ved metaanalyse signifikant reduksjon i pasientrapportert smerteskår, samt sekundære endepunkt som dyspareuni, dyschezi (rektumobstipasjon) og livskvalitet. Ved subanalyse av de kontrollerte studiene var BTX mer effektiv enn kontrollgruppene ved oppfølging etter < 6 uker, men ikke ved 7-12 uker (15).

Nyere studier
Det er i ettertid publisert en dobbeltblind RCT med 80 kvinner med myofascielle bekkensmerter som enten fikk BTX med lokalanestetika (ropivakain) eller lokalanestetika alene. Begge gruppene opplevde signifikant smertereduksjon, og det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert, men 46 ikke-alvorlige bivirkninger ble rapportert i BTX-gruppen mot 22 i lokalanestesigruppen. Blant annet ble det rapportert om forbigående inkontinens (urin eller fekal) hos tre BTX-behandlede pasienter. Forfatterne angir at resultatet tilsier at lokalanestetika alene bør foretrekkes fremfor kombinasjon med BTX (16).

Vi kan også nevne en retrospektiv ikke-kontrollert kohortstudie fra 2021 med 48 kvinner som fikk BTX mot myofascielle bekkensmerter, hvorav 74 % rapporterte om klinisk bedring. Nitten pasienter fikk mer enn én BTX-behandling, i de fleste tilfellene med intervaller på 12 måneder eller lengre. Også i denne studien fikk en pasient forbigående fekal inkontinens, noe forfatterne angir kan tyde på mulighet for større diffusjon av BTX til omliggende vev enn forventet. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert (17).

En annen retrospektiv studie viser til langtidsoppfølging av 182 pasienter som enten fikk BTX med lokalanestetika (pudendalblokade) eller BTX alene for behandling av myofascielle bekkensmerter. Hovedfokus for studien var kartlegging av bivirkninger, og bekkensmerter (ikke nærmere spesifisert) ble rapportert hos 11,5 %, forstoppelse hos 6,6 %, urinveisinfeksjon hos 2,7 %, urinretensjon hos 3,8 % og fekal inkontinens hos 2,7 %. Gjennomsnittlig fikk pasientene i de to gruppene 1,6 og 1,7 behandlingsrunder med BTX, og hos pasientene som fikk flere behandlingsrunder var gjennomsnittlig tid før re-injeksjon seks måneder. Forfatterne angir at dette kan tyde på at effekten av en behandling med BTX vedvarer i om lag seks måneder. Vi har imidlertid bare tilgang til abstractet av den sistnevnte studien (18).

Hva angis i oppslagsverk?
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) nevner BTX som et av behandlingsalternativene ved myofascielt smertesyndrom, men angir at det mangler dokumentasjon for å anbefale denne behandlingen. Referansen de oppgir er imidlertid en Cochrane-oppsummering fra 2014, og det er som nevnt tilkommet mye dokumentasjon siden den gang (1).

I en UpToDate-artikkel om generelle muskelskjelett-plager hvor myofascielle smerter også er omtalt angir forfatterne at de ikke anbefaler triggerpunktinjeksjoner med BTX, med bakgrunn i studier fra tidlig 2000-tall som ga motstridende funn om effekten ved slik behandling (19). I en annen UpToDate-artikkel spesifikk om myofascielle bekkensmerter angis det derimot at BTX-injeksjoner synes å være nyttig for kvinner med refraktære myofascielle bekkensmerter. BTX foreslås til kvinner som ikke er i stand til å utføre bekkenbunnsfysioterapi på grunn av sterke smerter, for kvinner med vedvarende smerter etter seks til åtte økter med fysioterapi, for kvinner som ikke gjør fremgang med fysioterapi, eller for kvinner med en identifiserbar muskelspasme som korrelerer med symptomene. Forslag til behandlingsregime gis i den aktuelle UpToDate-artikkelen. Heller ikke i denne UpToDate-artikkelen er det referert til de nyeste artiklene på området (20).

Vi viser for øvrig til de aktuelle oversiktsartiklene for nærmere informasjon om anvendte doser og injeksjonssted i de inkluderte enkeltstudiene (2, 5, 8, 15).

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Myofascielt smertesyndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 4. august 2021).
2. Ramos-Herrada RM, Arriola-Guillén LE et al. Effects of botulinum toxin in patients with myofascial pain related to temporomandibular joint disorders: A systematic review. Dent Med Probl 2022; 59(2): 271-80.
3. Urits I, Charipova K et al. Treatment and management of myofascial pain syndrome. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2020; 34(3): 427-48.
4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Botox. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. mars 2023).
5. Leonardi G, Alito A et al. Intramuscular injections of botulinum toxin for the treatment of upper back myofascial pain syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pain 2024; 28(3): 369-81.
6. Appasamy M, Lam C et al. Trigger Point Injections. Phys Med Rehabil Clin N Am 2022; 33(2): 307-33.
7. Anwar H, Attard A et al. Botulinum toxin in the management of myalgia in temporomandibular disorders: are all injections equal? Br J Oral Maxillofac Surg 2023; 61(1): 89-93.
8. Nowak Z, Checinski M et al. Intramuscular injections and dry needling within masticatory muscles in management of myofascial pain. Systematic review of clinical trials. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(18): 9552.
9. De la Torre Canales G, Poluha RL et al. Botulinum toxin-A effects on pain, somatosensory and psychosocial features of patients with refractory masticatory myofascial pain: a randomized double-blind clinical trial. Sci Rep 2024; 14(1): 4201.
10. De La Torre Canales G, Câmara-Souza MB et al. Botulinum toxin type A and acupuncture for masticatory myofascial pain: a randomized clinical trial. J Appl Oral Sci 2021; 29: e20201035.
11. De la Torre Canales G, Poluha RL et al. Efficacy of botulinum toxin type-A I in the improvement of mandibular motion and muscle sensibility in myofascial pain TMD subjects: A randomized controlled trial. Toxins 2022; 14(7): 441.
12. De la Torre Canales G, Câmara-Souza MB et al. Long-term effects of a single application of botulinum toxin type A in temporomandibular myofascial pain patients: A controlled clinical trial. Toxins 2022; 14(11): 741.
13. Reeve GS, Insel O et al. Does the use of botulinum toxin in treatment of myofascial pain disorder of the masseters and temporalis muscles reduce pain, improve function, or enhance quality of life? J Oral Maxillofac Surg 2023: S0278-2391(23)01346-0 (online ahead of print).
14. Diep D, Ko J et al. Benefits, safety, and adjunct modality prevalences of long-term botulinum toxin injections for cervical dystonia and myofascial neck pain: A retrospective cohort study. J Pain Res 2020; 13: 1297-304.
15. Meister MR, Brubaker A et al. Effectiveness of botulinum toxin for treatment of symptomatic pelvic floor myofascial pain in women: A systematic review and meta-analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27(1): e152-60.
16. Levesque A, Ploteau S et al. Botulinum toxin infiltrations versus local anaesthetic infiltrations in pelvic floor myofascial pain: Multicentre, randomized, double-blind study. Ann Phys Rehabil Med 2021; 64(1): 101354.
17. Jha S, Toozs-Hobson P et al. Botulinum injections for myofascial pelvic pain. Int Urogynecol J 2021; 32(5): 1151-6.
18. Lewis GK, Carrubba AR et al. OnabotulinumtoxinA injections for the treatment of myofascial pelvic pain: 12-year experience at a tertiary care academic center (abstract). Gynecol Obstet Invest 2023; 88(1): 37-46.
19. Meleger AL. Overview of soft tissue musculoskeletal disorders. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. juni 2022).
20. Barker LK, Elkadry E. Myofascial pelvic pain syndrome in females: Treatment. Version 36.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2023).
21. De la Torre Canales G, Alvarez-Pinzon N et al. Efficacy and safety of botulinum toxin type A on persistent myofascial pain: A randomized clinical trial. Toxins 2020; 12(6): 395.