Nedtrapping av lamotrigin etter langvarig bruk
Fråga: Henvendelse fra fastlege: En pasient har brukt Lamictal (lamotrigin) 100 mg dispergerbare tabletter, 1 tablett morgen og 2 tabletter kveld, total døgndose 300 mg, over mange år. Hvilken nedtrappingsplan kan anbefales da vedkommende ønsker å seponere denne medisinen?
Sammanfattning: Hos epilepsipasienter bør nedtrappingen av lamotrigin skje over minimum 2 uker, og i samråd med spesialist. Hos pasienter med bipolar lidelse er anbefalingene mer sprikende, hvor norsk preparatomtale angir at gradvis nedtrapping ikke er påkrevd, mens amerikansk preparatomtale anbefaler gradvis nedtrapping over minst to uker også hos pasienter med bipolar lidelse. Aktuell pasient har brukt forholdsvis høy dose i mange år, og vår vurdering er at det kan være rasjonelt å tilstrebe en gradvis nedtrapping med dosereduksjon på 50 % per uke.
Svar: Anbefaling nedtrappingshastighet av lamotrigin avhenger av behandlingsindikasjon, samt årsak til at preparatet skal seponeres.
Seponering hos pasienter med epilepsi
Hos pasienter med epilepsi kan bråseponering utløse kramper, og den norske preparatomtalen anbefaler derfor gradvis nedtrapping av lamotrigin over minst 2 uker hos epilepsipasienter, forutsatt at ikke alvorlige bivirkninger, for eksempel hypersensitivitetsreaksjon, krever umiddelbar seponering (1). Samme råd gis i amerikansk preparatomtale, hvor det også er foreslått en dosereduksjon på 50 % per uke (2). I en artikkel i Tidsskriftet generelt om seponering av antiepileptika ved anfallsfrihet skriver leger ved Spesialsykehuset for epilepsi at de på bakgrunn av sin kliniske erfaring anbefaler nedtrapping over minst åtte uker (gjelder antiepileptika generelt – ikke lamotrigin spesielt). De angir videre at beslutningen om å avslutte behandling med antiepileptika er en spesialistoppgave (3).
Seponering hos pasienter med bipolar lidelse
Risiko for seponeringskramper ved avsluttet behandling med lamotrigin er svært lav hos pasienter med bipolar lidelse, og den norske preparatomtalen angir at pasienter med bipolar lidelse kan seponere lamotrigin uten trinnvis dosereduksjon. De viser til at det i kliniske studier ikke ble observert økning verken i insidens, alvorlighet eller type bivirkninger etter brå seponering av lamotrigin sammenlignet med placebo (1). Enkelte andre kilder, inkludert den amerikanske preparatomtalen, anbefaler derimot gradvis nedtrapping av lamotrigin over minst to uker også hos pasienter med bipolar lidelse (2, 4). Bakgrunnen for dette er at det i produsentens studier ble rapportert om kramper hos to pasienter med bipolar lidelse kort tid etter bråseponering av lamotrigin. Flere konfunderende faktorer kan imidlertid ha bidratt til krampeanfallene hos disse pasientene. Amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter har tolket betydningen av disse funnene forskjellig, noe som har medført ulike råd i norske og amerikanske preparatomtaler (4).
Lamotrigin er for øvrig ikke kjent for å kunne gi seponeringsreaksjoner, men vi kan nevne en anekdotisk kasuistikk som beskriver anhedoni, synshallusinasjoner, tremor, lett takykardi og svetting i hendene kort tid etter relativt brå stopp i bruk av lamotrigin hos en ung mann som hadde brukt lamotrigin kombinert med valproat mot epilepsi i mange år. Symptomene gikk spontant over av seg selv i løpet av få dager, og forfatterne mistenker at det dreide seg om en seponeringsreaksjon. De angir at det ikke er vist seponeringsreaksjoner hos pasienter som må bråseponere lamotrigin på grunn av hypersensitivitetsreaksjoner, men påpeker at slike reaksjoner vanligvis oppstår tidlig i behandlingen (5). Vi vil også påpeke at det ikke fremgår hvor lenge pasientene hadde brukt lamotrigin før bråseponering i de kliniske studiene som produsenten viser til, og at erfaringen fra bråseponering etter kortvarig bruk ikke nødvendigvis er fullt ut representativ for bråseponering etter langvarig bruk av lamotrigin over flere år. Hvis man har anledning til det, er vår vurdering at det kan være rasjonelt å tilstrebe gradvis nedtrapping etter langvarig bruk av lamotrigin også hos bipolare pasienter, og spesielt hos pasienter med andre faktorer som kan predisponere for kramper.
Viktig med gradvis opptrapping av dose også ved gjenoppstart av lamotrigin
For å redusere risiko for utslett (og dermed potensielt alvorlig hypersensitivitetsreaksjon) ved bruk av lamotrigin anbefales som kjent gradvis opptitrering etter fastsatt doseringsplan som fremgår av preparatomtalen. Hvis det skulle blir aktuelt med gjenoppstart med lamotrigin hos aktuell pasient gjør vi oppmerksom på at tilsvarende opptitrering også er anbefalt etter pause i behandlingen. Når tiden fra siste dose overstiger fem halveringstider (hvilket ofte vil si 5-7 dager), bør lamotrigin generelt titreres opp til vedlikeholdsdose på nytt, i samsvar med doseringsplanen (1).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2023).
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Lamictal. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: mars 2021).
- Lossius MI, Alfstad KÅ et al. Seponering av antiepileptika ved anfallsfrihet – når og hvordan? Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137 (6): 451–4.
- RELIS database 2012; spm.nr. 2848, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Gelisse P, Kissani N et al. Is there a lamotrigine withdrawal syndrome? Acta Neurol Scand 2002; 105(3): 232-4.