Hvor lenge kan hormontilskudd brukes etter fjerning av eggstokker?
Fråga: En kvinne i sekstiårene har brukt østrogen og progestagen (ulike preparater) i rundt 40 år etter å ha fått fjernet eggstokkene. De siste par tiårene har hun brukt Activelle eller Cliovelle (begge østradiol/noretisteron). Pasienten har ikke hereditet for brystkreft eller gynekologisk sykdom. Ikke hereditet for hjerte/karsykdom eller blodpropp. Hun har ikke brystkreft og har fulgt mammografiprogrammet. Pasienten har nå fått beskjed fra en spesialt i gynekologi om at det er galt å bruke denne behandlingen på grunn av alder og varighet på behandlingen. Derifra fått streng beskjed om å seponere grunnet kreftrisiko. Spørsmål til RELIS: Er slik behandling kontraindisert? Hva er egentlig risiko med slik bruk over 30 år? Hvordan bør behandlingen trappes ned? Hvilke alternativer eller doseringer kan anbefales ved behov?
Sammanfattning: Det finnes ikke klare retningslinjer for når tilskudd av østrogen og progestogener etter ooforektomi bør avsluttes, men behandlingen kan ikke fortsette på ubestemt tid.
Ut fra kunnskapen om MHT, vurderer vi at det er hensiktsmessig å forsøke å avslutte behandlingen tidligst når pasienten er 52 år gammel, og helst innen hun fyller 60 år. Dersom utfasing av østrogen fører til uakseptable vasomotoriske plager, kan behandlingen forlenges, i noen tilfeller også etter fylte 60-65 år dersom risikoen for alvorlige bivirkninger er lav.
Så lav østrogendose som mulig bør tilstrebes, og det skal foreligge en plan for nye forsøk på seponering.
Svar: Det er prinsipielt ikke gode grunner til at pasienter som har fått fjernet eggstokkene (ooforektomerte) skal bruke hormonbehandling i høyere alder enn de som får det som behandling av overgangsplager (menopausal hormonterapi - MHT).
Sammenlignet med MHT
Det anbefales ikke å starte MHT for kvinner som er over 60 år, eller hvor det er mer enn 10 år siden menopause. Så lenge en ooforektomert kvinne får østrogen og progestogen, vil hun ikke oppleve menopause (1). Vi mener at det vil være naturlig å avslutte hormonbehandlingen senest når eventuelle overgangsplager under normale forhold ville vært over.
Litt avhengig av kilde, varer vasomotoriske plager fra overgangsalderen i 4 til 7 år, og dette er dermed en typisk varighet for MHT. Likevel er det viktig å presisere at MHT skal tilpasses den enkelte pasients symptomer og seponering skal ikke utelukkende skje ut fra alder. For enkelte kvinner med store menopauseplager kan MHT være forsvarlig etter fylte 60, eller til og med etter 65 år dersom fordelene ved symptombehandlingen oppveier risikoen (2).
Også svenske retningslinjer åpner for hormonbehandling uavhengig av aldersgrense dersom fordelene er større enn ulempene, og at tidligere anbefaling om maksimalt fem års varighet ikke gjelder lenger. For kvinner med primær ovarialsvikt (inkludert ooforektomerte) bør behandlingen vare tll minst gjennomsnittlig alder for menopause (52 år) eller lengre ved behov (3). Østrogenstilskudd etter fylte 60 bør være i så lav dose som mulig, med en klar plan for å fase det helt ut innen rimelig tid (2,3).
Et viktig poeng er at man på forhånd ikke vet hvilke plager ooforektomerte vil oppleve når østrogen fases ut. Man har altså ikke kliniske holdepunkter for når den enkelte kvinne bør slutte med østrogen. Gjennomsnittlig alder for menopause (12 måneder siden den siste menstruasjonen) er i Norge 52 år (1). Det betyr at gjennomsnittskvinnen typisk avslutter MHT innen hun fyller 60 år, og det kan være en veiledende alder for når seponering av østrogen/progestogensubstitusjon senest bør førsøkes avsluttet hos kvinner uten eggstokker.
Brystkreft
MHT er assosiert med økt risiko for brystkreft, men det er usikkert om dette er direkte overførbart til østrogensubstitutsjon. For kvinner som bruker MHT fra fylte 50 år i 10, er 20-årsinsidensen for brystkreft 8,3% mot 6,3% for dem som ikke bruker MHT (1).
For ooforektomerte er sammenhengen mellom bruk av østrogentilskudd og brystkreft mindre sikker. Dels fordi det ikke er mulig å gjennomføre randomiserte kliniske studier, og dels fordi det er en sammenheng mellom bryst- og eggstokkreft. En del får fjernet eggstokkene på grunn av BRCA-genet som gir økt risiko for begge kreftformer. Kvinner som får fjernet eggstokkene i premenopausal alder skal uansett bruke hormontilskudd. De vil som oftest bruke hormontilskudd mye lenger enn det som er vanlig ved MHT.
Hvordan avslutte?
For MHT er det ikke klare retningslinjer for hvordan behandlingen skal avsluttes. Kliniske studier har ikke vist noen sikker fordel for nedtrapping fremfor bråseponering (4,5). Gradvis reduksjon vil gi mindre intense symptomer, men tiden til plagene opphører helt kan bli svært lang.
I praksis trappes MHT ofte ned, ved at pasienten etterhvert bytter til preparater med lavere hormonmengde. For pasienten det spørres om er det mulig å dosere østrogen lavere, ved for eksempel å bruke østrogenplaster i laveste dose kombinert med separat progestogentilskudd. Tramsdermale østrogenpreparater er dessuten assosiert med lavere risiko for tromboemboli og hjerte- og karsykdommer (1). Vi vurderer at det er hensiktsmessig at dosen trappes ned noen måneder før seponering forsøkes.
Lokalbehandling med østrogen for urogenitale plager kan brukes livet ut.
- KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: 1. august 2021).
- Martin KA, Robert L Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2023).
- SFOG. Råd for menopausal hormonbehandling 2019. https://www.sfog.se/media/337273/mht-sfog-raad-210121.pdf (Oppdatert 21. januar 2021).
- Aslan E, Bagis T et al. How best is to discontinue postmenopausal hormone therapy: immediate or tapered? Maturitas 2007; 56(1): 78-83.
- Suffoletto JA, Hess R. Tapering versus cold turkey: symptoms versus successful discontinuation of menopausal hormone therapy. Menopause 2009; 16(3): 436-7.