Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Moklobemid i kombinasjon med metylfenidat



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en pasient som bruker metylfenidat grunnet ADHD og som ønsker behandling med moklobemid grunnet samtidig depresjon. Ved en interaksjonsanalyse finner jeg at denne kombinasjonen bør unngås grunnet risiko for toksiske sentralnervøse effekter, inklusive alvorlig blodtrykksstigning/hypertensiv krise. Det beskrives at MAO-hemmere blokkerer inaktiveringen av det frigjorte noradrenalinet (metylfenidat frigjør blant annet noradrenalin i synapsene). Det er blitt diskutert om dette er utdatert informasjon. Kan man kombinere metylfenidat med moklobemid?

Sammanfattning: Samtidig bruk av moklobemid og metylfenidat synes ikke å være direkte kontraindisert, men det er en teoretisk risiko for at alvorlig blodtrykksstigning/hypertensive krise kan oppstå ved å kombinasjonen. Det er ingen rapporterte tilfeller av additive adrenerge effekter ved bruk av denne kombinasjonen i litteraturen, men dette må ses i sammenheng med at denne kombinasjonen trolig er svært lite brukt. Den kliniske relevansen av den potensielle interaksjonen er derfor vanskelig å vurdere. Fortrinnsvis bør derfor SSRI eller SNRI benyttes ved behov for medikamentell depresjonsbehandling hos pasienter som behandles med ADHD-midler. Dersom kombinasjon av moklobemid og metylfenidat skal forsøkes, bør dette skje under nøye oppfølging av pasienten.

Svar: Moklobemid er en reversibel, selektiv monoaminoksidase A (MAO-A)-hemmer. Legemidlet er ansett å ha et lavere interaksjonspotensiale (blant annet med tyramin i mat, samt andre legemidler) og mindre risiko for alvorlig blodtrykksstigning/hypertensiv krise enn de irreversible, uselektive MAO-hemmerne (1-3).

Behandling med moklobemid angis å ha vist ubetydelige effekter på blodtrykk og hjertefrekvens hos friske frivillige og pasienter, inkludert hos eldre. Sikkerheten ved bruk av moklobemid er imidlertid ikke undersøkt hos pasienter med kardiovaskulær sykdom (3, 4).

Teoretisk risiko for interaksjon
Norske og internasjonale interaksjonsdatabaser advarer om en teoretisk risiko for økende kardiovaskulære bivirkninger/risiko for hypertensive reaksjoner når moklobemid kombineres med metylfenidat (5-8). Dette er basert på de respektive virkningsmekanismene. Moklobemid blokkerer nedbrytning av noradrenalin ved å hemme enzymet MAO-A, mens metylfenidat frigjør noradrenalin fra nerveterminalene. Redusert nedbrytning av noradrenalin på grunn av MAO-A hemming og økt tilgjengelighet av noradrenalin kan føre til en overstimulering av adrenerge reseptorer, med kraftig perifer vasokonstriksjon og blodtrykksstigning som resultat (8).

Det er generelt svært begrenset med klinisk litteratur som beskriver samtidig bruk av moklobemid og metylfenidat eller andre indirekte virkende sympatomimetika. Dette gjør det vanskelig å vurdere hvor klinisk relevant den teoretiske risikoen kan være hos den enkelte pasient. Mangel på klinisk dokumentasjon skyldes trolig at antidepresjonsbehandling med MAO-A-hemmere i stor grad er erstattet med de nyere legemiddelgruppene SSRI og SNRI, samt at moklobemid ikke er registrert i USA.

Den eneste artikkelen vi har funnet om samtidig bruk av moklobemid og metylfenidat er en kasuistikk som beskriver et tilfelle hvor en 22 år gammel mann med alvorlig depresjon og oppmerksomhetssvikt/hyperaktivitetsforstyrrelse ble behandlet med kombinasjon av moklobemid (totalt 600 mg/daglig) og metylfenidat (10 mg 4 ganger daglig) uten signifikante bivirkninger. Blodtrykket ble monitorert og det var ingen tegn på økt noradrenerg- eller serotonerg effekt (9, vedlagt).

Foruten om kasuistikken ovenfor er det publisert to rapporter som beskriver en økning i pressoreffekten av sympatomimetikumet efedrin hos personer som fikk moklobemid (4, 10).

I motsetning til svært begrenset mengde kliniske data på samtidig behandling med moklobemid og indirekte virkende sympatomimetika er det ifølge interaksjonsdatabasen Stockley publisert flere kasusrapporter som beskriver rask og alvorlig økning i blodtrykket, ledsaget av takykardi, brystsmerter og alvorlig oksipital hodepine når irreversible, uselektive MAO-hemmere ble gitt sammen med indirekte virkende sympatomimetika (6). Ifølge preparatomtalen er metylfenidat kontraindisert hos pasienter som er under behandling med irreversible, uselektive MAO-hemmere, eller hvis det er mindre enn 14 dager siden slik behandling ble avsluttet, på grunn av risiko for hypertensiv krise (11).

Både Stockley og interaksjonsdatabasen i UpToDate angir at alvorlighetsgraden av interaksjonene sett ved bruk av irreversible, uselektive MAO-hemmere og sympatomimetika trolig er lavere ved bruk av selektive, reversible MAO-hemmere (6, 8). Preparatomtalen til moklobemid advarer ikke spesifikt mot samtidig bruk av ADHD-midler under advarsler eller forsiktighetsregler, men angir at effekten av systemiske sympatomimetika kan potenseres og forlenges ved samtidig inntak av moklobemid (12).

Faktorer som kan tenkes å øke eventuell risiko for alvorlig blodtrykksstigning ved kombinasjonsbehandling med metylfenidat er høy dosering av metylfenidat og/eller dersom pasientens blodtrykk er økt som følge av behandling med metylfenidat. Ved vurdering av kombinasjonsbehandling bør man også ta i betraktningen om pasienten har underliggende kliniske tilstander som kan forverres av økt blodtrykk eller puls. Dersom det vurderes at det er indikasjon for depresjonsbehandling med moklobemid er vår vurdering at behandlingen titreres forsiktig opp og at kardiovaskulære parametere følges nøye opp.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok. L5.3.6.1 Moklobemid. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. desember 2015).
  2. Fulton B, Benfield P. Moclobemide. An update of its pharmacological properties and therapeutic use. Drugs 1996; 52(3): 450-74.
  3. Behlke LM, Lenze EJ et al. The cardiovascular effects of newer antidepressants in older adults and those with or at high risk for cardiovascular diseases. CNS Drugs 2020; 34(11): 1133-47.
  4. Dingemanse J, T Guentert T et al. Modification of the cardiovascular effects of ephedrine by the reversible monoamine oxidase A-inhibitor moclobemide. J Cardiovasc Pharmacol 1996; 28(6): 856-61.
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 5. april 2024).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 5. april 2024).
  7. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Søk: 5. april 2024).
  8. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 5. april 2024).
  9. Myronuk LD, Weiss M et al. Combined treatment with moclobemide and methylphenidate for comorbid major depression and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 1996; 16(6): 468-9.
  10. Dingemanse J. An update of recent moclobemide interaction data. Int Clin Psychopharmacol 1993; 7(3-4): 167-80.
  11. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Methylphenidate Sandoz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. desember 2023).
  12. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Aurorix. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. oktober 2023).