Frågedatum: 2024-05-29

RELIS database 2024; id.nr. 7815, RELIS Nord-Norge

Alopesi ved bruk av sentralstimulantia og ved samtidig bruk av snus

Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en voksen pasient med ADHD som lurer på Attentin (deksamfetamin) og håravfall, som er en kjent bivirkning av virkestoffet. Kan bruk av nikotin (snus) samtidig som man bruker Attentin forverre hårtapet?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon på hvorvidt bruk av snus gir økt risiko for hårtap, og vi har dermed ikke grunnlag for å konkludere om samtidig bruk av snus kan forverre hårtap ved bruk av deksamfetamin eller andre sentralstimulantia.

Hårtap er rapportert med ukjent frekvens ved bruk av deksamfetamin, og det foreligger generelt lite utdypende informasjon om hvordan hårtap ved bruk av deksamfetamin og andre sentralstimulantia brukt ved ADHD typisk kan arte seg. Ved mistanke om en slik bivirkning er en grundig legemiddelanamnese viktig, samtidig som andre mulige årsaker til hårtapet bør utredes. Tilfeller med uttalt hårtap ved bruk av sentralstimulantia bør meldes som mistenkt bivirkning på www.melde.no.

Svar: Snus og hårtap
Det er kjent at røyking kan føre til økt hårtap, og flere mulige mekanismer er foreslått, inkludert konstriksjon av mikrovaskulære blodårer i huden, oksidativt stress, effekt på DNA, mikroinflammasjon i hårfolliklene, samt hormonelle effekter (1). Selv om nikotin antas å være involvert i flere av disse mekanismene, og alle nikotinpreparater således teoretisk sett kan antas å være ugunstig med tanke på hårvekst, så inneholder tobakksrøyk i tillegg til nikotin en lang rekke andre stoffer som også potensielt kan være skadelig for håret (1). Bidraget fra nikotin alene er dermed ukjent, og vi har ikke funnet dokumentasjon på hvorvidt bruk av snus gir økt risiko for hårtap. Problemstillingen er imidlertid trolig lite undersøkt. Hårtap er heller ikke nevnt under kjente bivirkninger av nikotin i våre oppslagsverk (2-4). Nikotin har for øvrig ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner med deksamfetamin eller andre sentralstimulantia, og forventes dermed ikke å påvirke serumkonsentrasjonen av disse (2-5). Vi har dermed ikke grunnlag for å konkludere om bruk av snus kan forverre hårtap ved bruk av deksamfetamin eller andre sentralstimulantia.

Nedenfor følger en oppsummering av dokumentasjon for hårtap ved bruk av deksamfetamin og andre sentralstimulantia.

Generelt om legemiddelindusert hårtap
Økt hårtap, alopesi (alopecia), er en relativt vanlig klinisk tilstand, og sykdom og sykdomsrelaterte hendelser som operasjoner, betydelig vekttap, dårlig kosthold, jernmangel, hypo-/hypertyreoidisme og psykisk stress er de vanligste årsakene. Det kan ofte være vanskelig å fastslå en konkret årsak til hårtap. Visse legemidler er assosiert med alopesi, men forårsaker totalt sett bare en liten andel av tilfellene (6-8).

Legemiddelindusert hårtap karakteriseres ved at det som regel er diffust, ikke medfører arr og er reversibelt når legemidlet seponeres. Det er to hovedmekanismer som fører til legemiddelindusert hårtap, anagent effluvium og telogent effuvium. Anagent effluvium er en form for diffust hårtap som skyldes en direkte toksisk effekt på hårfollikkelceller i rask deling i anagen fase, noe som fører til at hårfibre brekker. Anagent effluvium utløses av cytostatika, strålebehandling og enkelte kjemikalier. Cytostatikaindusert hårtap begynner vanligvis 1-3 uker etter oppstart av behandling og er fullstendig etter 1-2 måneder. En del andre type legemidler er vist å kunne indusere telogent effluvium, hvor et økt antall follikler prematurt går over fra vekstfase til den siste fasen, telogen fase ("hvilefase"), som avsluttes med at håret faller av. Balansen mellom fasene forrykkes og hårtapet øker. Telogent hårtap oppstår typisk 2-4 måneder etter oppstart eller doseøkning med legemidlet (6-8).

For å kunne vurdere en eventuell årsakssammenheng mellom legemiddelbruk og hårtap må endringer i medisinering de siste månedene kartlegges. Dersom et legemiddel er årsaken til håravfall og dette seponeres, vil håravfallet gjerne vedvare i 2-3 måneder før stabilisering og gjenvekst av hår oppstår. Ved legemiddelrelatert alopesi vil seponering eller dosereduksjon bedre tilstanden. En tidligere publisert RELIS-artikkel gir mer informasjon om legemiddelindusert hårtap, inkludert råd om fremgangsmåte ved mistanke om en slik bivirkning (6, vedlagt).

Sentralstimulantia og hårtap
Hårtap er rapportert å kunne forekomme ved bruk av sentralstimulantia, men som for flere andre legemidler er dokumentasjon på området svært begrenset og mekanismen uavklart. Dette gjør det vanskelig å gi klare råd om håndtering når slike problemer oppstår.

Deksamfetamin
Ifølge preparatomtalen er alopesi rapportert med ukjent frekvens ved bruk av deksamfetamin (9a). Det samme oppgis i internasjonale oppslagsverk, uten at det nærmere er beskrevet hvordan hårtap ved bruk av denne medisinen typisk arter seg (2-4). Vi finner ved litteratursøk i PubMed svært lite informasjon om hårtap ved bruk av deksamfetamin. Det er dermed nærliggende å se hva som foreligger av dokumentasjon for øvrige sentralstimulantia brukt ved ADHD.

Lisdeksamfetamin
For lisdeksamfetamin er alopesi/hårtap ikke nevnt i de norske preparatomtalene (9b, c), men er i utenlandske oppslagsverk nevnt å være rapportert etter markedsføring (2, 3). I et oppslagsverk er det presisert at alopesi er rapportert, men frekvensen er ukjent og det er ikke fastslått om det er noen årsakssammenheng med legemiddelbruken (3). Det vises også til én kasuistikk hvor diffust hårtap ble observert hos en fem år gammel jente fem dager etter oppstart med lisdeksamfetamin. Hårtapet var mest merkbart ved børsting av håret. Før oppstart med lisdeksamfetamin hadde hun brukt et annet amfetamin-preparat (trolig en kombinasjon av racemisk amfetamin og deksamfetamin) i om lag én måned. Foresatte anga at hårtapet opphørte innen to dager etter stopp i bruken av lisdeksamfetamin, og det ble byttet tilbake til det opprinnelige amfetamin-preparatet uten ytterligere hårtap (10). Vi vil bemerke at tidsforløpet her var spesielt kort og ikke typisk for legemiddelindusert telogent effluvium, noe som indikerer en annen mekanisme dersom det i det hele tatt var en kausal sammenheng.

Metylfenidat
Det foreligger noe mer litteratur for metylfenidat. I de norske preparatomtalene angis alopesi å være en vanlig bivirkning (9d, e), mens internasjonale oppslagsverk og amerikanske preparatomtaler angir at det har blitt rapportert etter markedsføring (2-4, 11). Reell frekvens og eventuell kausalitet med legemiddelbruken synes dermed ikke å være avklart. Vi har ved søk i PubMed funnet noen få kasuistikker hvor barn/ungdom har opplevd håravfall under behandling med metylfenidat, hvorav de mest sentrale gjengis nedenfor.

En kasusserie beskriver tre tilfeller på hårtap ved bruk av lisdeksamfetamin (12):

-En ni år gammel gutt opplevde økende håravfall om lag én uke etter doseøkning av hurtigvirkende metylfenidat. Hårtapet var størst ved tinningene og parietalt, med enkelte skallede områder etter 2-3 uker. Det ble byttet til lisdeksamfetamin, og etter 3-4 uker stoppet hårtapet, med reversering av hårveksten etter om lag 3 måneder.

-En 13 år gammel jente opplevde økende hårtynning om lag én uke etter doseøkning av langtidsvirkende metylfenidat. Bytte til atomoksetin førte til gradvis gjenvekst av håret over de neste tre månedene.

-En 12 år gammel gutt opplevede flekkvis hårtap om lag to uker etter doseøkning av hurtigvirkende metylfenidat. Bytte til atomoksetin førte til gradvis gjenvekst over de neste seks månedene.

I alle de tre tilfellene begynte hårtapet kort tid etter doseøkning, men latenstid fra oppstart med metylfenidat er ikke spesifisert (12).

En annen publikasjon beskriver et tilfelle hvor en 12 år gammel gutt fikk begynnende diffust hårtap om lag to uker etter oppstart med metylfenidat med forverring over den neste måneden. Metylfenidat ble seponert, med reversering av hårtapet i løpet av én måned. Oppstart med atomoksetin førte ikke til nytt hårtap (13).

Ytterligere en publikasjon beskriver to søsken på 10 og 12 år som begge opplevede hårtap om lag to uker etter oppstart med langtidsvirkende metylfenidat. Utredning hos dermatolog ga mistanke om anagent effluvium av type ikke-arrdannende alopecia areata på grunn av metylfenidat, og medisinen ble seponert med påfølgende gradvis avtakende hårtap. På grunn av økende ADHD-symptomer ble metylfenidat re-startet etter om lag én måned, på nytt med begynnende hårtap etter tolv dager. Behandlingen ble imidlertid denne gangen kontinuert, og etter fire nye uker var hårtapet avtatt. Doseøkning førte ikke til nytt hårtap, og begge barna tolererte videre behandling uten ytterligere hårtap (14).

En siste kasuistikk beskriver en syv år gammel jente som startet med hurtigvirkende metylfenidat med bytte til langtidsvirkende preparat etter tre måneder. Om lag fire måneder senere ble metylfenidat seponert på grunn av flekkvise hårløse områder i hodebunnen, samt affeksjon av øyebryn og øyevipper. Hårtapet ble gradvis fullstendig reversert over de neste tre månedene. På grunn av økende ADHD-symptomer ble det forsøkt re-oppstart med hurtigvirkende metylfenidat, med påfølgende ny runde med flekkvis alopesi etter to måneder, og behandlingen måtte igjen seponeres. Etter fire måneder uten bruk av sentralstimulantia ble det forsøk med et metylfenidatpreparat med modifisert frisetting (hurtigvirkende/langtidsvirkende 30:70), som pasienten viste seg å tåle uten betydelige bivirkninger (15).

I alle disse tilfellene angir forfatterne at ingen andre årsaker til hårtapet ble påvist, og hårtapet ble reversert ved seponering. Videre forløp varierte imidlertid. I tre tilfeller var bytte til atomoksetin og i ett tilfelle bytte til lisdeksamfetamin godt tolerert. Det er imidlertid verd å merke seg at tre pasienter senere tolererte metylfenidat, noe som muligens kan tyde på at hårtapet hos noen kan være forbigående. Mekanismen for metylfenidatassosiert og/eller sentralstimulantia-assosiert hårtap er ukjent, og ut fra variasjonene i de publiserte kasuistikkene kan man ikke utelukke at flere mekanismer kan være involvert. I ett av tilfellene var alopecia areata mistenkt (14). Alopecia areata (flekkvis hårtap) er en autoimmun sykdom som antas å oppstå hos genetisk disponerte. Stress og miljøfaktorer, deriblant legemidler, kan være utløsende faktorer (16, 17). Vi kan i den sammenheng nevne at noen forfattere diskuterer om det kan være en sammenheng mellom ADHD og alopecia areata. For eksempel fant forfatterne av en kohortstudie fra Taiwan en assosiasjon mellom ADHD og alopecia areata, men ingen klar sammenheng med bruk av metylfenidat. De spekulerer derfor i om ADHD og alopecia areata kan ha delvis overlappende patomekanismer (18). Vi kan også nevne en kasus-kontrollstudie som fant en sterk assosiasjon mellom bruk av sentralstimulantia mot ADHD og alopecia universalis (tap av alt kroppshår), men ikke alopecia areata eller alopecia totalis (tap av alt hodehår). Funnet var basert på totalt få tilfeller på alopecia universalis, men odds ratio var høy (nesten 30). Det er ikke spesifisert hvilke sentralstimulantia de aktuelle pasientene brukte, men latenstid før hårtapet var 2-4 år. Forfatterne påpeker at det er nødvendig med mer forskning på sammenheng mellom sentralstimulantia og alopesi, men anbefaler monitorering av hårtap under bruk av sentralstimulantia, og seponering dersom tilstanden forverrer seg i retning alopecia universalis (19).

1. Kavadya Y, Mysore V. Role of smoking in androgenetic alopecia: A systematic review. Int J Trichology 2022; 14(2): 41-8.
2. Lexicomp in UpToDate. a) Nicotine, b) Dextroamphetamine, c) Lisdexamphetamine, d) Methylphenidate: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. mai 2024).
3. Clinical Pharmacology database. a) Nicotine, b) Dexamfetamine, c) Lisdexamfetamine, d) Methylphenidate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 27. mai 2024).
4. Micromedex® 2.0 (online). a) Nicotine, b) Dextroamphetamine sulfate, c) Lisdexamfetamine, d) Methylphenidate. (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. mai 2024).
5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 29. mai 2024).
6. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. www.relis.no (Publisert: 8. desember 2014)
7. Shapiro J, Hordinsky M. Evaluation and diagnosis of hair loss. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. oktober 2023)
8. RELIS database 2017; spm.nr. 5044, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
9. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Attentin, b) Aduvanz, c) Elvanse, d) Concerta, e) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: Søk: 27. mai 2024).
10. Brahm NC, Hamilton DR. Alopecia following initiation of lisdexamfetamine in a pediatric patient. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009; 11(6): 365.
11. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information a) Concerta, b) Ritalin. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Lest: 28. mai 2024).
12. Gnanavel S, Hussain S. Alopecia associated with use of methylphenidate: A case series. Indian J Psychol Med 2018; 40(4): 370-1.
13. Bilaç Ö, Kütük MÖ et al. Hair loss due to methylphenidate use: A case study. Indian J Psychiatry 2018; 60(1): 159-60.
14. Ardic UA, Ercan ES. Resolution of methylphenidate osmotic release oral system-induced hair loss in two siblings after dose escalation. Pediatr Int 2017; 59(11): 1217-8.
15. Núñez-Garces M, Sánchez-Gayango A et al. Reversible alopecia secondary to OROS methylphenidate. Rev Colomb Psiquiatr (Engl Ed) 2020; 49(3): 208-10.
16. Messenger AG. Alopecia areata: Clinical manifestations and diagnosis. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2024).
17. Norsk elektronisk legehåndbok. Alopesi, flekkvis. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 2. mars 2023).
18. Ho HY, Wong CK et al. Increased alopecia areata risk in children with attention-deficit/hyperactivity disorder and the impact of methylphenidate use: A nationwide population-based cohort study. In t J Environ Res Public Health 2021; 18(3): 1286.
19. Meaux TA, McMahon PM et al. Association of alopecia areata with attention-deficit/hyperactivity disorder stimulant medication: A case-control study. Ochsner J 2021; 21(2): 139-42.