ADHD og geriatri
Fråga: En pensjonert lege spør om behandlign av motorisk uro for en nesten 80 år gammel pasient med demens og ubehandlet ADHD. Det beskrives at pasienten har intens motorisk uro. Pasienten barn skal også ADHD. Ektefellen er fortvilet.
Fastlegen har forskrevet Sobril (oksazepam), men dette førte bare til mer motorisk uro. Pasienten har iskemisk hjertesykdom.
Legen ber om innspill til valg av legemidler mot uroen.
Sammanfattning: RELIS kan ikke komme med konkrete anbefalinger om valg av legemiddel til denne pasienten. Behandling av ADHD kan være hensiktsmessig hos enkelte geriatriske pasienter.
Bruk av legemidler mot ADHD er bare aktuelt dersom relevant spesialist ikke er i tvil om diagnosen, og dersom dette er den viktigste årsaken til motorisk uro. Eventuelle andre somatiske årsaker til uro og forvirring skal være optimalt håndtert.
Det må tas hensyn til pasientens øvrige medisinering, ernæringsstatus og andre sykdommer. Faren for bivirkninger er stor, og eventuell startdose og opptrappingshastighet av sentralstimulerende midler skal være langsommere enn for yngre aldersgrupper.
Svar: RELIS kan ikke gi spesifikke behandlingsråd for denne komplekse pasienten. Behandlingsvalg må tas av relevant spesialist (psykiater, geriater eller alderspsykiater) med god kjennskap til pasienten. Pasientens somatiske og psykiatriske sykehistorie og nåværende bruk av legemidler må tas med i vurderingen. Andre mulige årsaker til den motoriske uro må avklares, både psykiatriske, nevrologiske og somatiske årsaker (f. eks. smerter, infeksjoner, fordøyelse/vannlatningsplager).
Diagnosen
ADHD kan utvilsomt diagnostiseres i geriatriske pasienter, men det er visse utfordringer. Flere andre tilstander kan ha lignende presentasjon, som depresjon og depressiv pseudodemens, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelser, mild kognitiv svikt, avhengighet av alkohol og rusmidler, søvnforstyrrelser, legemiddelbivirkninger og andre nevrokognitive tilstander. Flere av disse tilstandene kan forekomme sammen med ADHD.
Forskning og klinisk erfaring med ADHD stammer hovedsakelig fra barne- og ungdomspsykiatrien, men interessen for tilstanden i voksenpsykiatrien har økt. Innen geriatri er kunnskapen mangelfull, og ADHD er underdiagnostisert blant eldre. Studier har vist en forekomst mellom 1-6% for ADHD eldre (1).
Ikke bare er det betydelig psykiatrisk komorbiditet blant eldre ADHD-pasienter, de har også høyere forekomst av kroniske somatiske tilstander, dårlig egenrapportert helse og økt dødelighet. Noe av dette kan knyttes til lavt utdanningsnivå, sosioøkonomisk status og risikabel livsstil sekundært til ADHD, men det er også visse holdepunkter for genetiske sammenhenger mellom ADHD og ulike psykiatriske og psykiatriske, respiratoriske og metabolske sykdommer (2).
I en israelsk studie fant forskere at voksne med ubehandlet ADHD, justert for ulike faktorer, hadde klart øket risiko for å utvikle demens sammenlignet med de ADHD (HR 2,8, 95% KI 2.1-3.6). Demensrisikoen var ikke forhøyet hos de som ble behandlet med sentralstimulerende midler. Denne kohortstudien inkluderte 10928 pasienter mellom 51 og 70 år som ble fulgt i ti år (3).
Behandling av eldre med ADHD
Langt under halvparten av eldre ADHD-pasienter behandles med legemidler mot ADHD (4), og kunnskapsgrunnlaget er svært begrenset. Randomiserte kliniske studier som inkluderer pasienter over 50 år finnes knapt. I mesteparten av andre typer studier blant "eldre voksne", inkluderes sjelden egentlig geriatriske pasienter.
I en oversiktsartikkel fant forfatterne bare tre naturalistiske studier med farmakologisk behandling av ADHD hos personer over 50 år. Gjennomsnittsalderen i studiene var henholdsvis 62, 66 og 56 år. Bare en av dem studerte oppstart av ADHD-medisin (metylfenidat), og bare i 11 pasienter over to måneder. To av pasientene sluttet med legemiddelet, mens det ble funnet signifikant bedring på oppmerksomhetstester for åtte studiedeltakere. Bivirkninger ble ikke rapportert. Disse naturalistiske studiene gir ikke grunnlag for å slå fast noen effektstørrelse av sentralstimulerende midler mot ADHD blant eldre, men det er enkelte holdepunkter for at ønsket effekt avtar i de eldste aldersgruppene (1).
Enkelte mener at farmakologisk behandling av ADHD hos eldre bør følge lignende retningslinjer som for yngre pasienter, bortsett fra at startdose bør være lavere, og opptitrering av dose bør skje langsommere (1). Andre mener det ikke er sikkert kunnskapsgrunnlag for å si at sentralstimulerende midler hos eldre med ADHD er trygt og effektivt på grunn av manglende randomiserte kliniske studier (2).
Bivirkninger
Vanlige bivirkninger av sentralstimulerende midler er redusert appetitt, kvalme, tørr munn, søvnproblemer, angst og hodepine. I den geriatriske pasientpopulasjonen kan for eksempel redusert appetitt være særlig problematisk med vekttap og underernæring, siden disse plagene i utgangspunktet er svært vanlig blant eldre (4).
Metylfenidat er prøvd ut i kliniske studier for apati ved Alzheimers sykdom. I en studie hvor 98 pasienter ble randomisert til metylfenidat og 101 til placebo, fant forskerne at metylfenidat var assosiert med et signifikant større vekttap etter seks måneder (1,3 kg, 95% KI 0,3-2,2). I metylfenidatgruppen var det flere fall enn i placebogruppen. Det ble ikke funnet noen forskjell i systolisk eller diastolisk blodtrykk, insomni, arytmi, slag eller kardiomyopati i studieperioden (5). Bivirkningsresultatene er fra ADMET2 studien som har vist lovende resultater, men da på apati ved Alzheimers sykdom, ikke ADHD. I en eldre tilsvarende studie på metylfenidat mot apati ved Alzheimers sykdom, fikk noen av deltakerne alvorlige bivirkninger i form av vrangforestillinger, agitasjon, sinne, irritabilitet og søvnløshet (6). Ut fra virkningsmekanismene til sentralstimulerende midler er det plausibelt at det kan være for å utløse blant annet glaukom og urinretensjon (1).
Referenser:- Torgersen T, Gjervan B et al. Optimal management of ADHD in older adults. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 79-87.
- Dobrosavljevic M, Larsson H et al. The diagnosis and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in older adults. Expert Rev Neurother 2023; 23(10): 883-93.
- Levine SZ, Rotstein A et al. Adult. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and the Risk of Dementia. JAMA Netw Open 2023; 6(10): e2338088.
- Michielsen M, Kleef D. Response and Side Effects Using Stimulant Medication in Older Adults With ADHD: An Observational Archive Study. J Atten Disord 2021; 25(12): 1712-9.
- Zeng L, Perin J et al. Adverse effects of methylphenidate for apathy in patients with Alzheimer's disease (ADMET2 trial). Int J Geriatr Psychiatry 2024; 39(6): e6108.
- Herrmann N, Rothenburg LS et al. Methylphenidate for the treatment of apathy in Alzheimer disease: prediction of response using dextroamphetamine challenge. J Clin Psychopharmacol 2008; 28(3): 296–301.