Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av mirtazapin og venlafaxin



Fråga: En eldre pasient behandles for depresjon med mirtazapin, men med beskjeden effekt. Dosen er nå på 45 mg daglig, og legen ønsker å kombinere med venlafaxin. Farmasøyten spør om det finnes noe dokumentasjon på denne kombinasjonen, og om det i så fall er noen forholdsregler i forhold til oppstart, dosering og eldre pasienter.

Svar: RELIS har bare funnet én studie der effekt av kombinasjonen mirtazapin/venlafaxin er undersøkt. Denne inkluderte 20 pasienter med behandlingsresistent depresjon, og mirtazapin (15-30 mg/dag) ble lagt til den eksisterende behandlingen. Seks av pasientene hadde venlafaxin (75-300 mg/dag) som eksisterende behandling. I tillegg brukte en av disse desipramin og en fluoxetin. Effekt av kombinasjonen ble målt etter to og fire uker ved hjelp av CGI-score (clinical global impression). For at pasientene skulle kunne klassifiseres som responderende på behandlingen måtte de ha en CGI-score på 2 (mye bedre) eller 3 (veldig mye bedre). Etter to uker var resultatene for de seks pasientene følgende: to responderte, tre responderte ikke, mens for en var ikke data tilgjengelige. Etter fire uker var fordelingen på tre responderende og tre ikke responderende. To av pasientene opplevde sedasjon som bivirkning, mens vektøkning ble sett hos en pasient (1).

Venlafaxin metaboliseres i lever av CYP 2D6 og 3A4, og er en svak hemmer av CYP 1A2, 2C9, 2D6 og 3A4. Mirtazapin både metaboliseres av og er en svak hemmer av CYP 1A2, 2D6 og 3A4. Ingen av disse to er dermed potente hemmere av CYP-mediert legemiddelmetabolisme, men siden begge er substrater for de samme enzymene kan man ikke utelukke en farmakokinetisk interaksjon (2).

Begge legemidlene øker de synaptiske nivåene av serotonin i hjernen, og man kan ikke utelukke at en farmakodynamisk interaksjon med serotonergt syndrom kan oppstå som følge av kombinasjonen. Et tilfelle er beskrevet der en pasient behandlet med mirtazapin og venlafaxin fikk serotonergt syndrom etter at tramadol ble lagt til (3).

Konklusjon
I en studie responderte tre av seks pasienter på kombinasjonen mirtazapin/venlafaxin etter fire ukers behandling. RELIS har ikke funnet beskrevet noen tilfeller av interaksjon mellom legemidlene, men man kan på bakgrunn av metabolismen og virkningsmekanismene ikke utelukke en farmakokinetisk eller farmakodynamisk interaksjon.

Referenser:
  1. Carpenter LL et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-9.
  2. Drugline database (Sverige) 2000; spm.nr. 16537.
  3. Houlihan DJ. Serotonin syndrome resulting from coadministration of tramadol, venlafaxine and mirtazapine. Ann Pharmacother 2004; 38: 411-3.