Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lidokain/prilocain plaster ved mulig Brugada syndrom



Fråga: Spørsmål fra allmennlege: Det gjelder en familie hvor det er påvist brugada syndrom, og familien lurer på om det er ok å bruke Emla plaster. Lidocain er listet som en av medisinene på listen som er frarådet å bruke med bevisbyrde IIb på brugadadrugs.org I felleskatalogen er det beskrevet at "Systemisk absorpsjon er avhengig av dose, applikasjonsområde og applikasjonstid. Ytterligere faktorer omfatter hudtykkelse (som varierer for forskjellige områder av kroppen), andre tilstander som hudsykdommer, og barbering" Hvor stor systempåvirkning kan forventes ved bruk av EMLA plaster i albuehasene på barn på 1 og 3 år i forbindelse med blodprøvetaking? Vil det være ok å bruke i tilfelle Brugada syndrom?

Sammanfattning: Noe lidokain tas opp systemisk, og dokumentasjon tyder på høyere absorpsjon hos barn enn hos voksne etter dermal påføring. Hudtykkelse vil også påvirke absorpsjonen. Lidokain tilhører klassen Ib antiarytmika og kan blokkere natriumkanaler. Den individuelle responsen på lidokain til pasienter med Brugada er uforutsigbar, og vi anbefaler at problemstillingen diskuteres med aktuell legespesialist.

Svar: Brugada syndrom
Brugada syndrom er en arvelig hjertesykdom karakterisert med ST-elevasjon med J-bølge i minst en av avledningene V1-V3, og kan forårsake livstruende ventrikulære takyarytmier og dermed plutselig hjertestans og plutselig hjertedød. Arvegangen er autosomalt dominant med variabelt uttrykk, og i 2023 var det rapportert om mer enn 500 mutasjoner assosiert med Brugada syndrom i så mange som 25 gener som koder for natrium, kalium og kalsiumkanaler, eller proteiner som er nødvendig for adekvat funksjon av disse kanalene. De vanligste genetiske mutasjonene i Brugada syndrom involverer feilfunksjon av hjertemuskelcellenes natriumkanaler, (SCN5A-mutasjon). Andre mutasjoner involverer gener som SCN10A, CACNA1C, CACNB2B og KCNJ8. Behandlingen av Brugada syndrom inkluderer forebyggende tiltak slik som å unngå utløsende faktorer som feber og provoserende legemidler/stoffer (1-5).

Plasmakonsentrasjoner ved bruk av lidokain/prilocain plaster
Systemisk absorpsjon av lidokain og prilokain er en uønsket sideeffekt, og mengden som absorberes vil øke jo større hudarealet som påføres EMLA og ved lengre påføringstid. Plasmakonsentrasjonen avhenger av absorbert mengde, pasientens vekt og eliminasjonshastigheten fra plasma. Lang påføringstid, stort behandlingsområde, små pasienter eller nedsatt eliminering kan føre til høye blodnivåer (6).

Preparatomtalen til EMLA plaster oppgir ikke nøyaktige farmakokinetiske data for plasteret, men oppgir farmakokinetiske data for Emla krem 25 mg/25 på intakt hud. Maksimale plasmakonsentrasjoner av lidokain og prilokain etter applisering på lår hos voksne (60 g krem/300 cm2 i 3 timer) var henholdsvis 0,12 og 0,07 mikrogram/ml, noe som tilsvarer 5 % absorpsjonsgrad. Ved applisering av 10 g/100 cm2 i 2 timer i ansiktet var systemisk absorpsjon 10 %, og maksimum plasmanivå var 0,16 og 0,06 mikrogram/ml (6). Dette illustrerer etter vår vurdering både hvordan hudareal påsmurt og hudtykkelse påvirker absorpsjonen.

Preparatomtalen oppgir også maksimale plasmakonsentrasjoner etter applikasjon av Emla krem hos barn i ulike aldergrupper. I gruppen 2-3 år medførte applikasjon av 10 g/100 cm2 i 2 timer maksimal plasmakonsentrasjon av lidokain og prilokain på henholdsvis 0,315 og 0,215 mikrogram/ml. Dette er om lag 3 ganger høyere plasmakonsentrasjoner sammenlignet med når samme mengde appliseres til samme areal i ansiktet hos voksne (se forrige avsnitt (7). Vi legger også merke til at applikasjonssted hos barn ikke er oppgitt, noe som kan påvirke grad av absorpsjon av virkestoffene.

Preparatomtalen angir at symptomer på toksisitet blir tydeligere med økende plasmakonsentrasjon fra 5 til 10 mikrogram/ml av hvert aktivt virkestoff. Det antas at toksisiteten av lidokain og prilokain er additiv (7). Vi vil imidlertid anta at disse dataene stammer fra friske forsøkspersoner, og vi har ikke kompetanse til å vurdere hvor lave konsentrasjoner som er trygt for barn med mulig Brugada syndrom med eventuell ukjent mutasjon, og dette er noe som bør diskuteres med kardiolog/barnelege.

Bruk av lidokain/prilocain plaster ved mulig Brugada syndrom
Antiarytmika i klasse I blokkerer natriumkanaler. Klassen er videre inndelt i underklasser, pasienter med Brudaga syndrom skal unngå antiarytmika i klasse Ia og Ic som kan utløse arytmi (1, 7). Flekianid for eksempel tilhører klasse Ic ,og er en er en potent blokker av natriumkanaler, og er dermed på listen over legemidler pasienter med Brugada ikke skal bruke (1). Siden lokalanestetika blokkerer natriumkanaler har det vært diskutert om de kan forverre EKG forandringene og trigge arytmier hos pasienter med Brugada syndrom. Lidokain er et Ib antiarytmikum og har egenskaper som tyder på mindre potent hemming av natriumkanaler, og er på listen over legemidler som helst bør unngås av pasienter med Brugada syndrom (1). Vi har ikke funnet studier som spesifikt har undersøkt sikkerhet ved bruk av lidokain/prilokain plaster hos pasienter med Brugada syndrom. Det er generelt begrenset med kliniske studier på legemidler hos pasienter med Brugada syndrom.

Det er begrenset og delvis motstridende dokumentasjon på bruk av lidokain ved Brugada syndrom, og dokumentasjon vektes av den grunn noe ulikt i ulike kilder. brugadadrugs.com angir at den potensielle arytmiske effekten hos pasienter med Brugada syndrom er mindre godt etablert både med tanke på evidens og oppfatning (evidensnivå IIb) (1). Dette utdypes noe under.

I tillegg til at lidocain er på listen over legemidler som helst bør unngås av pasienter med Brugada syndrom, omtales «Nødsituasjoner (arytmier og anestesi)» på en egen side på nettstedet brugadadrugs.com. Bruk av lidokain for lokalanestesi omtales på følgende måte (1):

«Lidocaine use for local anesthesia (e.g. by dentists) does seem to be safe when combined with adrenaline/epinephrine (e.g. xylocaine dental/epinephrine or articaïne/epinefrine (Ultracain® or Septanest®) 1:100,000) and the amount administrated is low as it results in a local effect only. Also in a controlled setting such as during ICD (implantable cardioverter defibrillator) implantation, there have been no descriptions of untoward events although the amount of administered lidocaine can be substantial, still the utmost care should be taken to avoid systemic injection. When applied on the skin (e.g. for children requiring venapuncture or vaccination) it is also extremely unlikely that there will be systemic effects, and this will thus most probably also be safe to do.»

Råd om bruk av lokalanestetika begrenses av mangelen på studier. Enkelte foreslår (med begrenset evidensnivå) at lidokainformuleringer med vasokonstriktor (for å hindre rask diffusjon av lidokain) kan foretrukkes hos pasienter med Brugada syndrom på grunn av raskt innsettende effekt, rask restitusjon og rask metabolisme, noe som teoretisk muligens vil tilsi lave plasmanivåer og at det effekter på hjerte dermed muligens unngås (3, 8, 9). EMLA inneholder ikke vasokonstriktor (7). Den individuelle responsen på lidokain hos pasienter med Brugada er imidlertid uforutsigbar, og flere beskriver forbigående ST-spor elevasjon (8, 10). Det er antydet at effekten av lidokain kan være avhengig av spesifikke ionekanalmutasjoner. Blant annet rapporterte Barajas-Martínez og medarbeidere om et sjeldent tilfelle av lidokain-indusert Brugada syndrom-fenotype. Pasienten hadde dobbel mutasjon i SCN5A som medførte endret interaksjon mellom lidokain og natriumkanalen, noe som medførte at lidokain hos denne pasienten fikk karakteristika tilsvarende antiarytmika klasse Ic (slik som flekianid) med uttalt blokkering av natriumkanaler. Ifølge forfatterne indikerer resultatene klart at denne varianten er viktig med tanke på pasienters sensitivitet for lidokain, og råder derfor til forsiktighet når man behandler pasienter med klasse I antiarytmika (1). For å gjøre dette enda mer komplisert kan vi nevne at enkelte forfattere også har rapportert om uventet farmakologisk effekt på av lidokain på refraktært ventrikkelflimmer hos pasienter med Brugada syndrom (9, 10).

Flere kilder angir at valg og bruk av lokalanestetika, inkludert lidokain, skal gjøres med forsiktighet, og hvis brukt synes det rasjonelt å minimeres dosen og monitorere pasienten tett (3, 10). Vi har ikke funnet kildr som omtaler bruk av lokalanestetika spesifikt til barn med Brugada syndrom.

Referenser:
  1. Postema PG, Wolpert C, Amin AS, Probst V, Borggrefe M, Roden DM, Priori SG, Tan HL, Hiraoka M, Brugada J, Wilde AA. Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations and an up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm 2009;6(9):1335-1341.
  2. Tisdale JE, Chung MK et al. Drug-Induced Arrhythmias: A scientific statement from the American association clinical pharmacology committee of the council on clinical cardiology and council on cardiovascular and stroke nursing. Heart Association. American Heart Circulation. 2020 Oct 13;142(15):e214-e233.
  3. Cuttone G, Martucci G et al. Anesthesiological management of Brugada syndrome patients: A systematic review. Saudi J Anaesth 2023; 17(3): 394-400.
  4. Wylie JV. Brugada syndrome: Epidemiology and pathogenesis. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2023).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Brugadas syndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 27. april 2023).
  6. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information EMLA Cream. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: November 2018).
  7. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Emla. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 12. juli 2024).
  8. Oliveira ACG, Neves ILI et al. Is It Safe for Patients With Cardiac Channelopathies to Undergo Routine Dental Care? Experience From a Single-Center Study. J Am Heart Assoc 2019; 8(15): e012361.
  9. Dell'Olio F, Lorusso P et al. Brugada Syndrome Updated Risk Assessment and Perioperative Management in Oral Surgery: A Case Series. J Oral Maxillofac Surg 2021; 79(11): 2269. e1-2269.e11.
  10. Kloesel B, Ackerman MJ et al. Anesthetic management of patients with Brugada syndrome: a case series and literature review. Can J Anaesth 2011; 58(9): 824-36.
  11. Barajas-Martínez HM, Hu D et al. Lidocaine-induced Brugada syndrome phenotype linked to a novel double mutation in the cardiac sodium channel. Circ Res 2008; 103(4): 396-404.