Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dokumentasjon for bruk av langtidsvirkende morfin i legemiddelassistert rehabilitering



Fråga: Henvendelse fra lege: Hva er dokumenterte fordeler og ulemper når det gjelder bruk av Contalgin UNO (morfinsulfat) versus metadon og buprenorfin i legemiddelassistert rehabilitering?

Sammanfattning: Folkehelseinstituttet har i en systematisk litteraturgjennomgang ikke funnet holdepunkter for å si at langtidsvirkende morfin med 24 timers virkning har annen behandlingseffekt enn metadon eller buprenorfin, verken på retensjon i behandling, bruk av illegalt ervervete legemidler, pasienttilfredshet eller rapporterte bivirkninger. Imidlertid er dokumentasjonen for begrenset til å kunne konkludere med at behandlingene er likeverdige. Foruten om informasjonen som er gitt i retningslinjen har vi ikke funnet litteratur om hvilke bivirkninger av metadon eller buprenofin som berettiger bruk av langtidsvirkende morfin. Morfinpreparater er vurdert å ha størst skadepotensial blant LAR-legemidlene.

Svar: Contalgin er et 24-timers morfinpreparat med indikasjon smertelindring som ikke er markedsført i Norge, men er i bruk i Danmark (1). Langtidsvirkende (24 timer) peroralt morfinpreparat har vært godkjent til bruk i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) siden 1. november 2023. Beslutningen om å innføre langtidsvirkende morfin i LAR ble vedtatt i Beslutningsforum for nye metoder etter søknad fra Helsedirektoratet (2).

Systematiske kunnskapsoversikter
Folkehelseinstituttet (FHI) fikk i 2017 oppdrag av Helsedirektoratet å se på effekt av å bruke langtidsvirkende morfin eller levometadon i LAR for opioidavhengighet sammenliknet med de tre legemidlene som var tilgjengelig for bruk for opioidavhengighet i Norge: buprenorfin med nalokson, buprenorfin monopreparat eller metadon (3).

Den systematiske oversikten fra FHI identifiserte og inkluderte seks studier fra henholdsvis Tyskland, Sveits, Østerrike og Nederland. Tre av disse studiene (totalt 460 deltakere) undersøkte virkninger av å få langtidsvirkende morfin sammenlignet med metadon. En av disse sammenlignet også behandling med buprenorfin. De tre andre studiene sammenliknet behandling med levometadon med metadon.

Hovedbudskapet fra FHI-oversikten var: « Når behandling med enten langtidsvirkende morfin eller levometadon ble sammenlignet med behandling med metadon i LAR, fant ikke forskerne holdepunkter for at disse har ulike effekter. Dokumentasjon er imidlertid for begrenset og usikker til å kunne konkludere med at behandlingene er likeverdige». Videre ble det opplyst at det er svært lite dokumentasjonen med hensyn til effekter av behandlingen med langtidsvirkende morfin sammenliknet med buprenorfin (3). Basert på FHI-oversikten er det i nasjonal faglig retningslinje for LAR ved opioidavhengighet angitt at det ikke er funnet holdepunkter for å si at langtidsvirkende morfin med 24 timers virkning har annen behandlingseffekt enn metadon eller buprenorfin, verken på retensjon i behandling, bruk av illegalt ervervete legemidler, pasienttilfredshet eller rapporterte bivirkninger (2).

FHI-rapporten ble oppdatert med nye litteratursøk i 2020 for å identifisere eventuelle ny tilkomne studier. Det ble imidlertid ikke funnet nyere studier som kunne supplere den eksisterende kunnskapsoppsummering om alternative opioidagonister for opioidavhengighet (4).

Informasjon fra nasjonalfaglig retningslinje
Ifølge LAR-retningslinjen bør langtidsvirkende morfin (eller levometadon) vurderes ved utilstrekkelig behandlingseffekt eller vesentlige bivirkninger av buprenorfin og metadon (2). Videre er det angitt at utilstrekkelig behandlingseffekt av buprenorfin og metadon kan være vedvarende fysiske eller psykiske opioidabstinenser, inkludert sterk lyst eller tvang til å innta opioider, på tross av forsøk på å innstille riktig vedlikeholdsdose. Vesentlige bivirkninger av buprenorfin og metadon kan være bivirkninger som ikke er forbigående, men som vedvarer og gir pasienten vesentlige plager. Eksempler som er gitt er bivirkninger som gir risiko for alvorlig helseskade eller død, for eksempel forlenget QTc ved bruk av metadon. Utover dette presiseres det ikke hvilke bivirkninger som berettiger for bytte til morfin (2). Retningslinjen inneholder også flere punkter som skal inngå i kartlegging og vurdering av bivirkninger av pasientens substitusjonslegemiddel (2). Videre henviser retningslinjen til brukerundersøkelsen fra Nasjonalt forbund for folk i LAR (proLAR Nett) publisert i 2021, der vanlige bivirkninger av substitusjonslegemidler er kartlagt og oppsummert på side 36 (2, 5-vedlagt).

Refleksjoner rundt valg av LAR-medikament
Et notat fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) publisert i 2024 inneholder blant annet vurderinger som de mener klinikere må tenke gjennom ved valg av legemiddel og ledsagende sikkerhetstiltak. I dette notatet er det en tabell hvor det fremkommer ulike forskjeller mellom LAR-legemidlene som har betydning for sikker og forsvarlig behandling. Tabellen er gradert og morfinpreparater er vurdert å ha størst skadepotensial fordi innholdet i prinsippet kan bli omgjort til hurtigvirkende morfinstoff ved injeksjon (6-vedlagt).

Referenser:
  1. Lægemiddelstyrelsen. Preparatomtale (SPC) Contalgin Uno. http://www.produktresume.dk/ (Sist oppdatert: 15. februar 2024).
  2. Helsedirektoratet. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet. Buprenorfin og metadon anbefales som substitusjonslegemiddel i LAR. Ved utilstrekkelig behandlingseffekt, eller vesentlige bivirkninger av buprenorfin og metadon, bør levometadon eller langtidsvirkende morfin vurderes. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 17. april 2024).
  3. Mosdøl A, Ding KY et al. Alternative opioid agonists in the treatment of opioid dependence: a systematic review (Alternative opioidagonister i behandling av opioidavhengighet: en systematisk oversikt). Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no (Publisert: 8. mars 2017).
  4. Forsetlund L. Larun L et al. Alternative opioidagonister i behandling av opioidavhengighet: oppdatering av en systematisk oversikt (Notat 2020). Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no (Publisert: 16. juni 2020).
  5. Welle-Strand G, Bjørnestad R et al. Hvordan opplever brukerne LAR-behandlingen de mottar, og i hvilken grad medvirker de i egen behandling? ProLAR Nett sin brukerundersøkelse 2021. https://prolarnett.no/vart-arbeid/brukerundersokelse/ (Publisert: 3. november 2021).
  6. Clausen T, Waal H. LAR – Behandlingsmodell i endring; refleksjoner om alternativer og valg. SERAF notat 1/2024. https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/ (Publisert: 18. januar 2024).