Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Finnes det p-piller som er spesielt godt egnet for personer med ADHD?



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Flere kilder sier at østrogen har en positiv innvirkning på ADHD-symptomer, mens progesteron har motsatt effekt. Fant etter søk i google: https://relis.no/sporsmal_og_svar/?id=15-91. Kan RELIS utrede om det finnes p-piller som er spesielt godt egnet for personer med ADHD? Kan rent østrogentilskudd være farbar vei, spesielt med tanke på bivirkninger og sikker prevensjon? Saken er generell, men i første omgang tenkt for kvinne 35 år som behandles med Elvanse (lisdeksamfetamin).

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for generelle evidensbaserte råd for valg av prevensjonsmidler til kvinner med ADHD. Valg av preparat bør derfor gjøres ut fra en individuell vurdering av forventet fordel og ulempe ved ulike prevensjonsmidler, og man bør prøve seg frem til hva som funker best hos den enkelte kvinne. Hvis kvinnen plages med premenstruelle symptomer, kan anbefalingene for prevensjonsvalg for kvinner med premenstruell lidelse følges.

Svar: Utredningen det vises til i spørsmålet er fra et svensk legemiddelinformasjonssenter. Her angis det å være holdepunkter for at kvinner med ADHD kan være ekstra følsomme for hormonelle endringer gjennom menstruasjonssyklus, hvor østrogen kan ha en positiv effekt og progesteron en negativ effekt på ADHD-symptomer. Den siste delen av menstruasjonssyklus kan dermed være assosiert med dårligere ADHD-kontroll (1). Vi har foretatt oppdaterte litteratursøk, og selv om det foreligger enkelte publikasjoner på området synes dokumentasjon fortsatt å være begrenset (2-4). En nylig publisert oversiktsartikkel, som oppsummerer tilgjengelig dokumentasjon, angir at det er nødvendig med ytterligere dokumentasjon på sammenhengen mellom ADHD-symptomer hos kvinner og hormonelle endringer under menstruasjonssyklus og gjennom de ulike livsfasene (pubertet, graviditet og menopause) (3).

Som nevnt foreligger det enkelte studier som viser en sammenheng mellom ADHD-symptomer og sykliske hormonendringer gjennom menstruasjonssyklus (1-4). Den praktiske og kliniske betydningen av dette synes imidlertid å være uavklart, og vi finner per nå ingen studier hvor man har undersøkt hvordan hormonelle prevensjonsmidler eventuelt kan påvirke symptomtrykket ved ADHD. Slik vi ser det foreligger det dermed foreløpig bare teoretiske betraktninger, og ingen dokumentasjon som gir grunnlag for evidensbaserte råd om hvilke prevensjonsmidler som er best egnet for kvinner med ADHD.

Vi kan imidlertid nevne en nylig publisert svensk studie som undersøkte bruk av hormonelle prevensjonsmidler hos kvinner med ADHD, men fokuset for studien var risiko for depresjon og ikke ADHD-symptomer. Studien var registerbasert og inkluderte om lag 30 000 kvinner med ADHD og en kontrollgruppe på om lag 760 000 kvinner uten ADHD. Forskerne fant at pasienter med ADHD har tre ganger økt risiko for depresjon, uavhengig av om de brukte hormonelle prevensjonsmidler. Bruk av kombinasjons p-piller og orale gestagenpiller var assosiert med ytterligere økt risiko for depresjon hos kvinner med ADHD, men ikke hos kvinner uten ADHD. Dette indikerer at kvinner med ADHD kan være ekstra utsatte for å utvikle depresjon ved bruk av orale prevensjonsmidler. Bruk av ikke-orale prevensjonsmidler (implantat og intrauterint innlegg) var ikke assosiert med økt risiko for depresjon, og forfatterne spekulerer i om det kan ha sammenheng med mer stabile serumkonsentrasjoner. Resultatene bør imidlertid etterprøves i flere studier før man kan konkludere noe sikkert om risiko for depresjon ved bruk av hormonelle prevensjonsmidler hos ADHD-pasienter (5).

Vi har også funnet en mindre nederlandsk observasjonsstudie som undersøkte forekomsten av hormonrelaterte stemningslidelser hos 209 kvinner med ADHD. Forskerne fant blant annet at kvinner med ADHD hadde noe økt forekomst av premenstruell dysforisk lidelse (PMDD) sammenlignet med den generelle befolkningen. De fant videre at kvinnene med PMDD i mindre grad brukte hormonelle prevensjonsmidler enn kvinnene uten PMDD, og at kvinnene med PMDD som brukte hormonelle prevensjonsmidler hadde lavere PMDD-symptomtrykk enn kvinnene med PMDD som ikke brukte hormonelle prevensjonsmidler (6). Studien er liten og sier ikke noe om kausalitet, men kombinasjons-p-piller er vanlig behandling av PMDD. Også en nylig publisert studie fra Taiwan med 58 kvinner med PMDD and 50 kontroller indikerer en sammenheng mellom ADHD og PMDD (7). Vi har imidlertid ikke funnet studier som har undersøkt hvorvidt kvinner som både har ADHD og PMDD responderer annerledes på hormonell behandling enn øvrige kvinner med PMDD. RELIS har nylig skrevet en artikkel generelt om behandling av premenstruelle lidelser, hvor blant annet bruk av hormonell behandling er omtalt (8). Vi vedlegger denne, selv om pasienter med ADHD ikke er spesifikt omtalt her.

Informasjon hos ADHD Norge
Vi ser at medlemsorganisasjonen ADHD Norge skriver om ADHD og hormoner hos kvinner på sine nettsider, og de angir blant annet at p-piller som inneholder gestagenet drospirenon kan forbedre ADHD-symptomene for mange kvinner ved å minimere hormonsvingningene. De angir videre at transdermal østradiol (østrogenplaster), eller tre uker med østrogenpiller alene, fulgt av en uke med progesteron alene, ofte kan virke bra (9). Informasjon på denne nettsiden synes å være en oversettelse av informasjonen på en tilsvarende internasjonal nettside, og vi kan ikke se at denne nettsiden oppgir noen referanser for disse anbefalingene (10). Vi gjenfinner ikke disse anbefalingene for kvinner med ADHD i våre oppslagsverk eller i vitenskapelig litteratur, og presiserer at forskrivning av rent østrogenpreparat i denne sammenheng må anses å være off-label behandling.

Vi er som sagt ikke kjent med bakgrunnen for rådene på nettsiden til ADHD Norge eller den internasjonale nettsiden, men da de også nevner at kvinner med ADHD kan oppleve premenstruelle syndromer mer akutt enn andre (9), kan det jo være at de her tenker på hvordan man kan behandle premenstruell lidelse, uten at det fremkommer klart. Vi gjengir derfor noe av det RELIS skriver i den ovenfor nevnte artikkelen om hormonell behandling av premenstruelle lidelser (8):

"For kvinner med moderate til alvorlige ikke-depressive premenstruelle symptomer, og som samtidig har behov for prevensjon, er behandling med kombinasjons-p-piller et naturlig førstevalg.

Det foreligger mest dokumentasjon på kombinasjons-p-piller med gestagenet drospirenon, men enhver kombinasjons-p-pille antas å bedre symptomer, da kontinuerlig administrasjon, heller enn type gestagen, er antatt å være nøkkelen til symptomlindring."

"Drospirenon er assosiert med noe høyere risiko for venøs tromboemboli (VTE) relativt til andre gestagener."

"Østrogen i monoterapi anbefales ikke ved alvorlig PMS/PMDD. Eventuell bruk må kombineres med lav dose gestagen for å beskytte endometriet. Dokumentasjonen som foreligger på østrogenbehandling i monoterapi ved PMS/PMDD har lav kvalitet. I tillegg kan østrogen gi premenstruelle symptomer, og bivirkninger som for eksempel mastalgi, celleforandringer i livmor og vaginalbløding."

Vi vil også påpeke at sikkerheten ved langtidsbruk av rent østrogenpreparat hos unge kvinner i liten grad er undersøkt.

Rent østrogenpreparat kan ikke brukes som prevensjonsmiddel
For kvinner som ikke er i overgangsalderen og som trenger sikker prevensjon er et rent østrogenpreparat ikke egnet alternativ. Ingen rene østrogenpreparater er godkjent som prevensjonsmidler, og for kvinner med intakt uterus bør østrogener som nevnt alltid gis sammen med et gestagen for å redusere risiko for kreft i livmorslimhinnen (endometriet).

Vi vedlegger også lenke til informasjon om behandling av premenstruell lidelse fra det britiske oppslagsverket BMJ Best Practice. Denne kilden understreker også at bruk av et rent østrogenpreparat, selv med syklisk tillegg av et gestagen, ikke kan fungere som sikker prevensjon (11).

Eventuelle interaksjoner
Vi finner kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom lisdeksamfetamin og etinyløstradiol eller gestagener (12, 13).

Referenser:
  1. RELIS database 2021; spm.nr. 91, CLINT. (www.svelic.se)
  2. Roberts B, Eisenlohr-Moul T et al. Reproductive steroids and ADHD symptoms across the menstrual cycle. Psychoneuroendocrinology 2018: 88: 105-14.
  3. Eng AG, Nirjar U et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the menstrual cycle: Theory and evidence. Horm Behav 2024; 158: 105466.
  4. Bürger I, Erlandsson K et al. Perceived associations between the menstrual cycle and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A qualitative interview study exploring lived experiences. Sex Reprod Healthc 2024: 40: 100975.
  5. Lundin C, Wikman A et al. Hormonal contraceptive use and risk of depression among young women with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62(6): 665-74.
  6. Dorani, Bijlenga D et al. Prevalence of hormone-related mood disorder symptoms in women with ADHD. J Psychiatr Res 2021: 133: 10-5.
  7. Lin PC, Long CY et al. Comorbid attention deficit hyperactivity disorder in women with premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health 2024; 33(9): 1267-75.
  8. Brøndbo IA, Roland PDH. Behandling av premenstruelle lidelser (PMS og PMDD). Nor Farmaceut Tidsskr 2024; 132(5): 16-8.
  9. ADHD Norge. ADHD og hormoner hos kvinner. https://www.adhdnorge.no/artikkel/adhd-og-hormoner-hos-kvinner (Publisert: 1. oktober 2020).
  10. ADDitude. Women, Hormones, and ADHD. https://www.additudemag.com/women-hormones-and-adhd/ (Publisert: 10. oktober 2019).
  11. Premenstrual syndrome and dysphoric disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2024).
  12. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 1. oktober 2024).
  13. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 1. oktober 2024).