Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lavdose naltrekson ved amming



Fråga: Henvendelse fra lege: En kvinne med fibromyalgi har forsøkt flere ulike behandlinger, men vært plaget med bivirkninger. Hun ønsker nå å prøve lavdose naltrekson 3 mg per dag. Hun fullammer barnet sitt. Hva vet man om bruk av denne under amming?

Sammanfattning: Dokumentasjon på bruk av naltrekson ved amming er begrenset til kun én kasuistikk hvor mor brukte naltrekson i vanlig dose (50 mg/dag). Denne viste at barnet fikk i seg litt medisin gjennom morsmelken, men eksponeringen var betydelig lavere enn hos mor.

Det foreligger per i dag ingen dokumentasjon på bruk av LDN hos ammende, men man vil forvente at diebarnets eksponering også vil være lavere når mors dose er lav. Risikoen for alvorlige bivirkninger hos diebarnet er sannsynligvis lav, men på grunn av svært begrenset dokumentasjonsgrunnlag kan vi ikke konkludere sikkert med at det er helt trygt. Som for all legemiddelbruk må man derfor gjøre en nytte-risikovurdering i det enkelte tilfellet. Nytteverdien ved bruk av LDN ved fibromyalgi synes per i dag å være uavklart. Samtidig vurderer vi at risikoen for diebarnet ved maternal bruk av LDN vil være lavere sammenlignet med eventuell bruk av en del andre medisiner brukt ved fibromyalgi, som for eksempel TCA, SNRI og gabapentinoider.

Svar: Lavdose naltrekson ved fibromyalgi Naltrekson er en opioidantagonist som likner funksjonelt og strukturelt på opioid-antagonisten nalokson, men har lengre halveringstid og denne har i motsetning til nalokson god peroral absorpsjon (1-4). I Norge er naltrekson godkjent til behandling ved alkohol- og opioidavhengighet, og kombinert med bupropion som tilleggsbehandling ved overvekt. Vanlig dose ved indikasjonen alkohol- og opioidavhengighet er 50-150 mg daglig (2).

Naltrekson i lave doser, omtalt som lavdose naltrekson (LDN), hevdes å ha effekt ved en rekke tilstander, for eksempel fibromyalgi, multippel sklerose, inflammatorisk tarmsykdom og ulike revmatiske tilstander. Ved LDN benyttes typisk doser i størrelse 3-6 mg daglig. Slik bruk er utenfor godkjent indikasjon (off label) (1, 3).

Dokumentasjonen på bruk av LDN ved smertetilstander er generelt begrenset. En RELIS-utredning fra 2020 viser til at enkelte små kliniske studier har vist lovende resultater av LDN på smerter ved fibromyalgi, men at ytterligere forskning er nødvendig før man kan konkludere om eventuell effekt (3). Så vidt vi kan se har det i ettertid tilkommet et fåtall nye studier med til dels motstridende resultat. Vi vedlegger en nylig oppdatert oversiktsartikkel på området, hvor forfatterne konkluderer med at LDN kan ha en viss effekt ved fibromyalgi (5). Vi har imidlertid ikke kvalitetsvurdert denne oversiktsartikkelen, og påpeker at enkelte av de inkludert enkeltstudiene ikke fant noen klar terapeutisk effekt av LDN ved fibromyalgi (6). Oppslagsverket UpToDate angir at LDN kan forsøkes som andre- eller tredjelinjebehandling hos pasienter med fibromyalgi basert på generell god toleranse og sikkerhet, samt lave kostnader. Forfatterne understreker imidlertid at dokumentasjon for effekt er noe motstridende (7). Risikoen for alvorlige bivirkninger direkte relatert til LDN anses generelt som liten (8).

Farmakokinetikk
Naltrekson har som nevnt god peroral absorpsjon (96 %), men gjennomgår betydelig førstepassasjemetabolisme i lever til den aktive hovedmetabolitten 6-beta-naltrekson og to andre metabolitter. Effekten av naltrekson antas å skyldes modersubstansen med betydelig bidrag fra 6-beta-naltrekson. Gjennomsnittlig halveringstid for naltrekson og den aktive metabolitten er henholdsvis 4 og 13 timer (4, 9). Naltrekson absorberes raskt og maksimum serumkonsentrasjon (8,6 µg/L for naltrekson og 99,3 µg/L for 6-beta-naltrekson) ble nådd én time etter inntak av en 50 mg enkeltdose hos friske frivillige menn (9).

Naltrekson og amming
Når det gjelder bruk under amming er det publisert data fra kun et mor-barn par. Moren hadde brukt naltrekson 50 mg per dag mot opioidavhengighet gjennom svangerskapet og ammeperioden. Med bakgrunn i en serie melkeprøver tatt 1,5 måned etter fødselen beregnet forfatterne en relativ vaktjustert barnedose (relative infant dose, RID) på om lag 1 % (basert på samlet nivå av naltrekson og 6-beta-naltrekson i melken) (9). Generelt anses risikoen for bivirkninger som følge av eksponering gjennom morsmelken å være forholdsvis liten for legemidler med RID-verdier <10 %, med mindre det dreier seg om et legemiddel med stort bivirkningspotensiale (4).

RID er et teoretisk estimat for diebarnets eksponering for legemiddel. Serumkonsentrasjonsmåling hos diebarnet kan imidlertid si noe om faktisk eksponering og absorpsjon. I dette tilfellet ble det tatt én blodprøve hos barnet 9,5 timer etter mors dose. Denne viste ingen målbar konsentrasjon av naltrekson, og konsentrasjon av den aktive metabolitten 6-beta-naltrekson var 1,1 µg/L. Dette viser at barnet får litt legemiddel i seg gjennom morsmelken, men at eksponeringen er betydelig lavere enn hos mor. Mors serumkonsentrasjon av 6-beta-naltrekson på samme tidspunkt er ikke spesifikt angitt, men i fem maternale blodprøver tatt mellom 3,6 og 10,7 timer etter inntak av dosen varierte serumkonsentrasjon av den aktive metabolitten mellom ca. 35-15 µg/L (synkende med økende tid fra inntak av dosen). Barnets serumkonsentrasjon av 6-beta-naltrekson synes dermed å være < 10 % av mors serumkonsentrasjon. Vi kan for øvrig nevne at forfatterne beregnet en halveringstid for 6-beta-naltrekson på 7-8 timer i både mors plasma og melk, som er lavere enn gjennomsnittlig halveringstid (13 timer som nevnt ovenfor). Halveringstid hos spedbarn er ikke kjent. Det ble ikke rapportert om noen bivirkninger hos barnet (9).

Flere kilder angir at naltrekson trolig kan brukes under amming når det er indikasjon for det (4, 10, 11), men vi vil anta at man da primært har tenkt på fordelen av å behandle opioid- eller alkoholavhengighet hos mor.

Det foreligger per i dag ingen dokumentasjon på bruk av LDN hos ammende.

Referenser:
  1. Raknes G. Giverhaug. Naltrekson – høye forventninger til lave doser. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 844.
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Naltrexone Accord, b) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 10. oktober 2024).
  3. RELIS database 2020; spm.nr. 6161, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. Hale TW, Krutsch K, editors. Medications and mothers`milk 2023; 20th ed.: 469.
  5. Vatvani AD, Patel P et al. Efficacy and safety of low-dose naltrexone for the management of fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Korean J Pain 2024; 37(4): 367-78.
  6. Bested K, Jensen LM et al. Low-dose naltrexone for treatment of pain in patients with fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pain Rep 2023; 8(4): e1080.
  7. Goldenberg DL, Kaplan M. Fibromyalgia: Treatment in adults. Version 55.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. august 2024).
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Lavdose naltrekson (LDN) – hva vet vi? www.dmp.no (Sist oppdatert: 20. august 2024).
  9. Chan CF, Page-Sharp M et al. Transfer of naltrexone and its metabolite 6,beta-naltrexol into human milk. J Hum Lact 2004; 20(3): 322-6.
  10. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Naltrexone. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 15. november 2023.).
  11. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Naltrexon. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Søk: 10. oktober 2024).