Knusing av tabletter og samtidig versus separert administrasjon
Fråga: Henvendelse fra sykepleier: På sykehjemmet hvor jeg jobber har vi en del pasienter med svelgevansker med behov for å få tabletter knust (de som kan knuses) for å klare å svelge dem. Knuste tabletter blandes i syltetøy og gis til pasienten. Relatert til dette har to problemstillinger nylig blitt diskutert.
Vi har snakket med farmasøyt som har angitt at vi ikke skal blande medisiner før de gis til pasienten. Problemet hos oss er at mange pasienter er utfordrende å gi medisin, da de ikke klarer å svelge så mye av gangen. I en del tilfeller vil pasienten bare ta 1-2 skjeer med medisiner blandet i syltetøy, før de kniper igjen munnen. Hva blir rett?
Samme gjelder de som får tabletter løst ut i vann i sprøyte og gitt på sonde; skal man da løse opp hver tablett i egen sprøyte før det gis på sonde?
Sammanfattning: Ved administrasjon av legemidler i sonde bør man forsikre seg om at disse er egnet for slik administrasjon, og legemidlene bør klargjøres og administreres ett og ett.
Når det gjelder peroral administrasjon ved svelgevansker og hvor det er aktuelt å manipulere legemidlet før administrasjon, bør også ett og ett legemiddel administreres om gangen. Her vurderer vi likevel at det kan være aktuelt å gjøre individuelle vurderinger basert på hvilke legemidler pasienten bruker, samt en helhetsvurdering hos den enkelte pasient.
Svar: Knusing og deling (manipulering) av tabletter/kapsler er et område RELIS får gjentatte henvendelser om. Vi henviser derfor i denne saken til tidligere saker, samt omtaler/retningslinjer fra sykehus, som vi mener belyser problemstillingen på en generell måte. Samtidig vil det alltid være behov for en individuell vurdering for hva helsetjenesten skal gjøre i konkrete pasienttilfeller. Her må eventuelle ulemper med samadministrasjon vurderes ut fra antall legemidler og hvilke legemidler det dreier seg om, og dette må veies opp mot konsekvensene av å eventuelt ikke få administrert medisinen, dersom samtidig administrasjon ikke kan/bør foretas (1).
Administrasjon i sonde
Når det gjelder knusing og deling for å manipulere legemidlet før administrasjon i sonde er det generelt ansett som god praksis at ett og ett legemiddel klargjøres og administreres. Dette er understreket av Oslo universitetssykehus (OUS) i deres kvalitetsdokumenter som omhandler praksis for vurdering av legemidler gitt i sonde (2). Bakgrunnen for dette er blant annet omtalt i oppslagsverket Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding tubes, som OUS også henviser til (2, 3). Her er det eksplisitt angitt at blanding av flere medisiner i samme sprøyte ikke er god praksis (3). Det gis ikke en spesifikk argumentasjon for hvorfor, men vi vurderer at blanding av flere legemidler potensielt øker risikoen for tilstopping av sonden. I tillegg vil en eventuell tilstopping kunne føre til at helsepersonell får vansker med å vurdere hvilke legemidler som faktisk er gitt.
Vi vedlegger lenke til prosedyrene til OUS, som er omtalt på deres nettsider, og vi har her både konsulert retningslinjen Tabletter og kapsler - knusing og deling og Legemidler i sonde (2, 4). Vi understreker, som OUS også gjør at prosedyren for knusing og deling samt den tilhørende knuse/dele-listen ikke er direkte overførbare til vurdering for administrasjon i sonde.
Administrasjon ved svelgevansker
Når det gjelder peroral administrasjon av knuste tabletter, skrev RELIS i begynnelsen av 2024 en lengre vurdering av denne problemstillingen. Vi tok da utgangspunkt i en konkret problemstilling med en spesifikk legemiddelliste, samtidig som det ble gjort noen generelle betraktninger. Blant annet bør en alltid gjøre en vurdering av den enkelte pasients legemiddelliste og muligheten for å gjøre tilpasninger ved svelgevansker, eksempelvis bytte av formulering. I denne utredningen viser RELIS til at det ved behov for å manipulere flere legemidler samtidig generelt er anbefalt å knuse og administrere ett og ett legemiddel om gangen. Her viser vi til at hovedargumentet for dette er at konsekvensene av slik samadministrasjon ikke er undersøkt (1).
Vi vurderer likevel at det i enkelte tilfeller vil kunne gjøres unntak basert på en individuell vurdering på hvorvidt enkelte legemidler kan administreres samtidig til pasient med svelgevansker. Dette vil, som nevnt i innledningen, kunne være betinget av hvorvidt pasienten ellers blir ubehandlet. Slik vi ser det er dette noe som bør vurderes fra tilfelle til tilfelle, og ikke noe man kan gi en generell anbefaling om som alltid vil være gjeldende.
Hva med lovverket?
Det fremgår ikke av spørsmålet hvorvidt pasientene i alle tilfellene har gitt samtykke til administrasjon av medisin gjennom mat. Vi understreker derfor at det å "lure" i pasienten medisiner ved å kamuflere denne i mat kan regnes som tvangsbehandling, og er spesifikt omtalt av Helsedirektoratet i rundskriv til § 4a-4 i Pasient og brukerrettighetsloven vedrørende gjennomføring av helsehjelp opp mot medisinering, sitat (5):
Det forekommer at pasienter uten samtykkekompetanse yter motstand mot nødvendig helsehjelp i form av medisinering. Ettersom det kan oppleves svært krenkende og opprivende for en pasient å bli tvunget til å ta legemidler ved hjelp av fysisk makt, kan det i noen tilfeller være aktuelt å gi legemidlene ved å skjule dem i pasientens mat. Dersom dette blir gjort for å omgå motstand eller forventet motstand, gjelder kapittel 4A. Medisiner for behandling av psykiske lidelser kan ikke gis med hjemmel i kapittel 4A.
Det er bare adgang til å gi legemidler som er skjult for pasienten, når alternativet er mer belastende for pasienten enn den krenkelse som den skjulte medisineringen representerer.
I noen tilfeller blir imidlertid legemidler blandet i mat eller drikke fordi pasienten har vansker med å ta legemidler i den formen det har, men uten at vedkommende motsetter seg å bli medisinert. I denne situasjonen gjelder ikke kapittel 4A. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, skal reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 følges.
Helsepersonellet må vurdere om det er forsvarlig å endre (knuse, dele eller liknende) legemiddelet. Blant annet må man med hjelp av kvalifisert personell, for eksempel farmasøyt, forsikre seg om at ikke egenskapene til virkestoffene i legemiddelet blir påvirket når formen på legemiddelet endres.
Ved administrasjonsvansker på grunn av behov for administrasjon av mange legemidler på samme tidspunkt vil vi for øvrig anbefale en legemiddelgjennomgang, hvor man vurderer om det er medisiner i listen som eventuelt kan utelates eller hvor formuleringen kan endres.
- RELIS database 2024; spm.nr. 16635, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Oslo universitetssykehus. Retningslinje - Legemidler i sonde. https://ehandboken.ous-hf.no. (Lest: 11. oktober 2024).
- White R, Bradnam V (eds). Handbook of drug administration via enteral feeding tubes, 3nd ed 2015: 10-12.
- Oslo universitetssykehus. Retningslinje - Tabletter og kapsler - knusing og deling. https://ehandboken.ous-hf.no. (Lest: 11. oktober 2024).
- Helsedirektoratet. Rundskriv - Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. www.helsedirektoratet.no (Sist oppdatert: 6. august 2024).