Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av østradiol transdermalspray og mikronisert progesteron



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Det gjelder menopausal hormonterapi. Vi ser i økende grad at Lenzetto (østradiol) transdermalspray blir foreskrevet i kombinasjon med Utrogestan (mikronisert progesteron) kapsler (uregistrert preparat) på grunn av mangelen på Estradot (østradiol) depotplaster og Estalis (østradiol/norestiteron) depotplaster. Stemmer det at Lenzetto brukes daglig, mens Utrogestan legges til de siste to ukene av hver syklus? Hvilken dosering av Utrogestan er anbefalt? Er det mulig å bruke Utrogestan vaginalkapsler som en del av denne behandlingen?

Sammanfattning: Lenzetto transdermalspray administreres daglig. Anbefalt dosering for Utrogestan er 200 mg daglig i 12 dager per måned ved sekvensielt MHT-regime og 100 mg daglig ved kontinuerlig MHT-regime. Utrogestan kan også administreres vaginalt hos kvinner som ikke tolerer oral behandling. Dokumentasjonen på effekt og optimal dosering ved vaginal administrasjon begrenset.

Svar: Menopausal hormonterapi (MHT) består av østrogen og eventuelt gestagen. Østrogen reduserer vasomotoriske symptomer (VMS) og gis kontinuerlig enten peroralt eller transdermalt. Gestagen reduserer endometrieproliferasjon (som følge av østrogen), motvirker utvikling av endometriekreft og må gis til pasienter med intakt livmor. Gestagenet kan gis enten sekvensielt eller kontinuerlig. Ved bruk av gestagen sekvensielt vil kvinnen få en bortfallsblødning, og det anbefales at kvinner som er i begynnende overgangsalder (perimenopause) benytter et sekvensielt MHT-regime. Kontinuerlig bruk av gestagen bør ikke startes opp før 6 -12 måneder etter siste menstruasjon. Dersom kontinuerlig behandling startes for tidlig etter menopause, er det en risiko for gjennombruddsblødninger (1).

Transdermal østrogen
Preparatene Lenzetto og Estradot inneholder kun østrogen (østradiol) og administreres transdermalt. Lenzetto skal sprayes på innsiden av underarmen daglig, mens Estradot som er et depotplaster skal skiftes 2 faste dager i uken (2a, b). Lenzetto brukes i doser fra 1 til maksimalt 3 avmålte doser, basert på klinisk respons (2a). British Menopause Society angir at tre sprayer med Lenzetto tilsvarende et østradiol depotplaster på 50 µg/24 timer (3).

Dosering av mikronisert progesteron
Dersom kvinnen har intakt uterus gis et gestagenpreparat i tillegg til østrogen. Dette kan være i form av preparatet Utrogestan kapsler (mikronisert progesteron) der anbefalt dosering er 200 mg daglig i 12 dager per måned ved sekvensielt MHT-regime og 100 mg daglig ved kontinuerlig MHT-regime (1, 3, 4). Vi gjør oppmerksom på at Estalis depotplaster er et kombinasjonspreparat (østradiol 50 µg/24 timer og noretisteron 250 µg/24 timer) som brukes ved et kontinuerlig MHT-regime (2c). Dersom Lenzetto og Utrogestan kapsler erstatter Estalis depotplaster, må Utrogestan doseres daglig. Den endometriebeskyttende effekten av mikronisert progesteron utover 5-års bruk er dårlig dokumentert (1). Svensk veileder i gynekologi anbefaler gynekologisk undersøkelse inkludert ultralyd på grunn av begrenset kunnskap om endometriebeskyttende effekt etter 5 års behandling med mikronisert progesteron (5).

British Menopause Society angir at kvinner som trenger høye doser østrogen (østrogendoser utenfor godkjent dosering) bør vurdere å øke gestagendosen for å sikre tilstrekkelig endometriebeskyttelse (for eksempel 300 mg mikronisert progesteron i 12 dager i måneden i stedet for 200 mg i sykliske MHT-regimer eller 200 mg daglig på kontinuerlig basis i stedet for 100 mg i kontinuerlig MHT-regimer). Det er imidlertid mangel på dokumentasjon vedrørende endometrial effekter av østrogendoser utenfor produktlisensen og den optimale dosen av gestagen (6). Australasian Menopause Society angir at siden det er foreligger for lite dokumentasjon for behovet for å øke dosen av mikronisert progesteron med høyere østrogendoser, eller sikkerhet ved høyere doser, er den nåværende anbefalingen 200 mg mikronisert progesteron i 12 dager ved sekvensielt MHT-regime eller 100 mg per dag på kontinuerlig MHT-regime. Samtidig opplyser de om at dette kanskje ikke er tilstrekkelig for å unngå uplanlagte blødninger med høyere doser østrogen (7).

Vi minner også om at kvinner som har hormonspiral med levonorgestrel (Mirena) vil ha endometriebeskyttende effekt av denne, så lenge spiralen har vært inneliggende < 5 år. Hormonspiral kan kombineres med Estradot plaster eller Lenzetto spray. Det er da ikke nødvending med progesteron eller annet gestagen i tillegg (8).

Vaginal administrering av mikronisert progesteron
Utogestan vaginalkapsler har ikke endometriebeskyttelse som godkjent indikasjon i henhold til preparatomtalen (2d). I UpToDate nevnes vaginal administrasjon av mikronisert progesteron som et alternativ til kvinner som ikke tolererer peroralt progesteron (4). British Menopause Society skriver også at mikronisert progesteron kan administreres vaginalt i forbindelse med MHT hos kvinner som opplever bivirkninger ved oral administrasjon, men at dokumentasjonen på effekt og hva som er optimal dosering ved slik administrasjonsform er begrenset (6). De nevner også at vaginal administrering av Utrogestan 100 mg kapsler lisensiert for oral bruk kan vurderes hos kvinner som ikke tolererer peroralt progesteron. Dette vil midlertidig være off-label bruk, og det finnes ingen bevis for absorpsjonskinetikken til orale progesteronpreparater når de administreres vaginalt. Hos kvinner der vaginal administrasjon er aktuelt anbefales det å bruke samme doser som ved peroral bruk (6).

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi. Overgangsalder (menopause). https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 16. juni 2024)
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Lenzetto transdermalspay (Sist oppdatert: 10. januar 2024), b) Estradot depotplaster (Sist oppdatert: 3. september 2024), c) Estalis depotplaster (Sist oppdatert: 3. september 2024), d) Utrogestan vaginalkapsler (Sist oppdatert: 14. november 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  3. British Menopause Society. Tools for clinicians. HRT preparations and equivalent alternatives. https://thebms.org.uk/2022/01/hrt-preparations-and-equivalent-alternatives/(Sist oppdatert: 7. januar 2022).
  4. Martin KA. Preparations for menopausal hormone therapy. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. august 2023).
  5. Svensk förening för obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. https://www.sfog.se/ (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  6. Hamoda H, BMS medical advisory council. British Menopause Society tools for clinicians: Progestogens and endometrial protection. Post Reprod Health 2022; 28(1): 40-6.
  7. Australasian Menopause Society. AMS Guide to MHT/HRT Doses Australia only. https://www.menopause.org.au/ (Sist oppdatert: oktober 2023).
  8. KUPP (Kunnskapsbaserte Oppdateringsvisitter). Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://relis.no/kupp/ (Sist oppdatert: 23. juni 2021).