Metamina og alternativer
Fråga: En psykiater spør om råd i forbindelse med søknad om godkjenningsfritak for Metamina (deksamfetamin/dekstroamfetamin) som ikke markedsføres i Norge lenger. Det gjelder en voksen pasient som tidligere har hatt god effekt av Metamina tidligere. Kan Adderall eller racemisk amfetamin være aktuelt?
Pasienten har hatt høy dose og ustrukturert inntak av Attentin (deksamfetamin) før henvisning til psykiateren. I tillegg en del ikke-psykiatriske plager som menoause, diabetes og Graves sykdom. Ritalin (metylfenidat) og lisdeksamfetamin (Aduvanz) er forsøkt, i starten med noe effekt, etterhvert mindre effekt og bivirkninger i form av nedstemthet og tap av selvfølelse. Psykiateren avviser fare for misbruk.
Legen spør om Metamina kan være aktuelt, eventuelt sammenlignet med racemisk amfetamin og Adderall. Finnes retningslinjer som kan legges til grunn ved søknad om godkjenningsfritak?
Sammanfattning: Vi vurderer at det ikke er noen åpenbare grunner til å velge Metamina fremfor Attentin, de er begge korttidsvirkende deksamfetaminpreparater.
Vi kan ikke utelukke at enkelte pasienter kan oppleve større effekt av Adderall eller racemisk amfetamin, men det er også større fare for bivirkninger.
Andre årsaker (inkludert somatiske) til pasientens psykiatriske plager ut over utilstrekkelig effekt av ADHD-medikamenter må utelukkes.
Svar: Valg av behandling av ADHD må gjøres av spesialist i psykiatri med kjennskap og erfaring med behandling av tilstanden. Det må gjøres individuelle vurderinger som krever inngående kjennskap til og undersøkelse av pasienten. RELIS kan derfor ikke komme med konkrete behandlingsanbefalinger. Vi vil derfor begrense oss til noen generelle betraktninger.
I dette tilfellet er det særlig viktig å utelukke andre forklaringer på pasientens psykiatriske symptomer enn manglende effekt av ADHD-behandlingen. Vurder om hennes Grave (hypo-/hypotyreose) er optimalt behandlet, og om det kan være aktuelt å starte eller endre behandling for menopausale plager.
Metamina vs andre amfetaminpreparater
Virkestoffet i Metamina er deksamfetamin, det samme som i Attentin. Dexedrin er et annet preparat med deksamfetamin som virkestoff. Det er forskjeller i formuleringene mellom disse preparatene. RELIS har i en tidligere utredning konkludert med at man ikke anser forskjellene mellom Dexedrin og Metamina for å ha vesentlig betydning for behandlingen, forutsatt at doseringen følger det preparat som brukes (1).
I en annen utredning fra 2024 (2, vedlagt), konkluderer RELIS slik: Metamina og Attentin inneholder samme virkestoff (deksamfetamin) i samme mengde. Vi forventer derfor tilsvarende effekt og bivirkninger av disse preparatene, selv om vi ikke er kjent med konkrete bioekvivalensstudier mellom de aktuelle legemidlene. Det kan ikke utelukkes at små forskjeller i farmakokinetikken eller pasientens forventning kan medføre at enkelte pasienter opplever ulik effekt av preparatene, men dette må da håndteres individuelt. Det er altså ikke noen overbevisende grunner til å foretrekke Metamina fremfor Attentin.
Racemisk amfetamin og Adderall
RELIS har flere ganger før svart på spørsmål om effekt av ulike amfetaminpreparater, for eksempel er det grundig diskutert i en fersk utredning (3).
Her pekes det blant annet på at det er deksamfetamin som har mest potent sentralstimulerende effekt, mens kardiovaskulære bivirkninger i større grad skyldes levoamfetamin. I racemisk amfetamin er det et 1:1 forhold mellom dekstro- og levoamfetamin. Adderall er et ADHD-preparat mye brukt i USA som inneholder en blanding av ulike amfetaminsalter (MAS). I MAS finnes dekstro- og levoamfetamin i et forhold 3:1. I eksperimentelle forsøk er det sett at den dopaminfrisettende effekten av deksamfetamin blir forlenget når deksamfetamin og levoamfetamin er til stede i et 3:1-forhold, som i MAS, sammenlignet med monoterapi med deksamfetamin. For levo- og dekstroamfetamin i forholdet 1:1 er denne effekten ikke sett. Likevel har det ikke vært mulig å dokumentere denne effekten klinisk, verken når det gjelder terapeutiske effekter eller bivirkninger. Deksamfetamin er mer potent enn racemisk amfetamin når det gjeld dopaminerg effekt (3).
Det er altså noen svært usikre teoretiske funn som kan tyde på at Adderall kan gi bedre sentralstimulerende effekt enn monoterapi med deksamfetamin. Både Adderall og racemisk amfetamin gir større fare for bivirkninger på grunn av innhold av levoamfetamin.
Retningslinjer og regelverk
Det finnes ikke klare retningslinjer for hvilket sentralstimulerende legemiddel som foretrekkes. Valg av legemiddel må baseres på ønsker fra pasient, doseringshyppighet, varighet av effekt, misbrukspotensiale og bivirkninger. Det kan være aktuelt å forsøke racemisk amfetamin ved bivirkninger av rene deksamfetaminpreparater hos enkelte pasienter (3).
Metamina 5 mg og Adderall 30 mg konvensjonell formulering og Adderall XR depotpreparat i ulike størrelser kan fås på godkjenningsfritak. Deksamfetamin som depotpreparat kan forskrives på godkjenningsfritak som Dexedrin 10 og 15 mg.
For legemidler som ikke har markedsføringstillatelse minner vi om at behandler har et særlig ansvar for å sikre at bruken er forsvarlig. Legemidler på godkjenningsfritak er som regel vesentlig dyrere enn legemidler med markedsføringstillatelse. Refusjon etter Blåreseptordningen gjelder i utgangspunktet kun for legemidler som er godkjent i Norge. HELFO kan likevel, etter søknad fra forskrivende lege, innvilge individuell stønad for utgifter til legemidler på godkjenningsfritak (4).
For refusjon av Adderall kreves at det er forsøkt med tre ulike tilnærminger; Markedsført preparat med amfetamin, minst ett markedsført preparat med metylfenidat og minst ett markedsført preparat med lisdeksamfetamin (5).
Referenser:- RELIS database 2010; spm.nr. 6413, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2024; spm.nr. 9721, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2024; spm.nr. 16895, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Direktoratet for medisinske produkter. Informasjon om godkjenningsfritak for leger og tannleger. https://www.dmp.no/godkjenningsfritak/for-leger-og-tannleger (Sist oppdatert 4. september 2023).
- Helsedirektoratet. Vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-14 (legemiddellisten). Amfetamin 2. https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/amfetamin-2 (sist oppdatert 21. oktober 2024).