Penetrans av antibiotika i prostata
Fråga: Spørsmål fra lege om perorale antibiotika og penetrasjon i prostatavev. Ciprofloksacin og trimetoprim-sulfametoksazol er ansett som best. Men av og til er disse ikke aktuelle grunnet resistens og/eller kontraindikasjoner. Hvordan er prostatapenetrasjon for følgende antibiotika: pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim, amoksicillin og amokscillin-klavulansyre?
Sammanfattning: Penetransen av ulike antibiotika i prostata vil avhenge av om det er akutt eller kronisk infeksjon. Ved akutt infeksjon vil de fleste antibiotika bortsett fra nitrofurantoin kunne brukes.
Ved kronisk prostatitt er fluorokinolonene, og til dels trimetoprim-sulfametoksazol overlegent andre antibiotika. Fofsfomycon er et alternativ dersom disse ikke kan brukes. Makrolider, for eksempel azitromycin, kan være aktuelt, eventuelt som tillegg til fluorokinoloner.
Ved kronisk prostatitt hvor standardbehandling ikke kan brukes, vil vi anbefale å konferere med eller henvise til urolog.
Svar: Uavhengig av penetrans i prostata bør resistensbestemmelse og type infeksjon (akutt eller kronisk prostatitt, seksuelt overførbar sykdom?) være førende for valg av behandling.
For at et legemiddel skal ha god penetrasjon inn i prostata, bør det ha en høy syredissosiasjonskonstant (pKa), lav grad av proteinbinding, lav ioniseringsgrad og høy lipidløselighet. Dessuten vil små vannløselige molekyler lettere krysse biologiske membraner som en del av fri vanndiffusjon (1).
Fluorokinoloner gir spesielt høye konsentrasjoner i prostata, høyere enn i plasma og tre til fire ganger høyere enn betalaktamantibiotika. De har alle de ovennevnte egenskapene i tillegg til en bredspektret antibiotisk virkning. De har også en viss virkning mot biofilmproduserende bakterier, noe som er relevant ved kronisk prostatitt (1).
Akutt bakteriell prostatitt
Ved akutt prostatitt med inflammasjon, penetrerer antibiotika (med unntak av nitrofurantoin) relativt lett prostatavevet og oppnår tilstrekkelig bakteriedrepende konsentrasjon. Dette innebærer at de fleste antibiotika som er effektive mot de vanligste bakteriene som forårsaker akutt prostatitt, vil kunne nå infeksjonsstedet i prostata. Valget av antibiotika baseres på lokal epidemiologi for bakteriell prostatitt, og det tas hensyn til sannsynlig infeksjonsmåte og mistenkt patogen. Behandling kan startes før resultater fra blod- og urinkulturer og resistenstesting foreligger. Aktuelle alternativer til fluorokinoloner og trimetoprim-sulfametoksazol inkluderer perorale bredspektrede penicilliner (amoksicillin, pivmecillinam) og tredjegenerasjon cefalosporiner (1). I Norge har ingen perorale tredjegenerasjons cefalosporiner markedsføringstillatelse.
Amoksicillin/klavulansyre er nevnt som behandlingsalternativ ved akutt prostatitt i australske retningslinjer (2), og er foreslått som alternativ til ciprofloksacin og fosfomycin ved prostatabiopsi (3).
Kronisk bakteriell prostatitt
Ved kronisk prostatitt kan prostatavevet og seminalvæsken få ytterligere forhøyet pH, noe som gjør antibiotika med lav pKa mindre effektive. Det er observert ph helt oppe i 8,3, noe som gjør at for eksempel trimetoprim med kPa på 7,3 i liten grad penetrerer (1).
Makrolider har flere farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper som gjør dem egnet til behandling av kronisk prostatitt i enkelte tilfeller. De har høy intracellulær akkumulering i fagocytter og på infeksjonsstedet i prostata, det er biofilmhemmende egenskaper og det er immunmodulerende og antiinflammatoriske effekter som kan være gunstige ved kronisk prostatitt. Studier har vist at kombinasjonsbehandling med fluorokinoloner og makrolider kan være effektivt for å eliminere enkelte patogene bakterier og å redusere symptomer fra kronisk bakteriell prostatitt, inkludert smertefull vannlating og seksuell dysfunksjon (1). For eksempel viste en studie at kombinasjonen av levofloxacin og azitromycin økte eradikasjonsraten av patogener med 11% sammenlignet med behandling med levofloxacin alene (79% eradikasjonsrate med levofloxacin alene) (4).
Doksysyklin (alternativt makrolid azitromycin) er aktuell behandling av akutt prostatitt på grunn av seksuelt overførbar sykdom, særlig Chlamydia trachomatis. Ved kronisk prostatitt er doksysyklin som regel ikke aktuelt, men er rapportert om et tilfelle hvor kombinasjonsbehandling med doksysyklin og fosfomycin eradikerte ESBL-produserende E. coli ved kronisk prostatitt som ikke responderte på annen behandling (5).
Forøvrig regnes fosfomycin ofte som alternativ dersom florokinoloner eller sulfa-metoksazol ikke kan brukes eller ikke har tilstrekkelig effekt (1). I Norge er fosfomycin bare tilgjengelig for parenteral administrasjon, men kan skaffes på godkjenningsfritak under preparatnavnet Monuril 3 gram doseposer for peoral administrasjon.
- Xiong S, Liu X et al. Pharmacological Interventions for Bacterial Prostatitis. Front Pharmacol 2020; 11: 504.
- Dickson G. Prostatitis--diagnosis and treatment. Aust Fam Physician 2013; 42(4): 216-9.
- Spachmann PJ, Fischer SE. Amoxicillin/Clavulanic Acid in Transrectal Biopsy of the Prostate—An Alternative in Times of Ciprofloxacin Obsolescence and Fosfomycin Limitation? Antibiotics 2024: 13(10); 940.
- Magri V, Perletti G et al. Levofloxacin for NIH category II chronic bacterial prostatitis: A Real-Life study. Chemotherapy 2019; 64: 8–16.
- Cunha BA, GranA et al. Persistent extended-spectrum beta-lactamase-positive Escherichia coli chronic prostatitis successfully treated with a combination of fosfomycin and doxycycline. Int J Antimicrob Agents 2015; 45, 42–9.