Langtidseffekter av gjentatte epidurale deksametasoninjeksjoner
Fråga: Fra fastlege: Deksametason satt epiduralt mot ryggsmerter. Vet man noe om lokale langtidseffekt i epiduralkanalen etter slike gjentatte injeksjoner?
Sammanfattning: Dokumentasjonen på langtidseffekt av epidurale deksametasoninjeksjoner ved kroniske ryggsmerter er svak. Det er holdepunkter for at slike injeksjoner kan gi smertelindring og lavere forbruk av opioider på kort til mellomlang sikt, men ikke raskere bedring av funksjon.
Gjentatt administrasjon gir høyere risiko for komplikasjoner lokalt og systemisk, men risikoen for varige nevrologiske komplikasjoner ved deksametason kan være lavere enn for glukokortikoider med mikrokrystallinsk formulering.
Det må gjøres en individuell vurdering i samråd med pasienten i hvert enkelt tilfelle om fortsatt nytte av epidural deksametasoninjeksjon kan forsvare risikoen det innebærer.
Svar: Bakgrunnen for å injisere glukokortikoider epiduralt ved ryggsmerter er å hemme dempe og forsinke immunresponser og dermed inflammasjon og hevelse lokalt. Dette kan dermed føre til mindre smerter og forhindre kompresjon av nerverøtter (1).
De fleste publiserte studier på effekten av epidurale glukokortikoidinjeksjoner ved ryggsmerter er basert på enkeltstående tilfeller eller begrensede serier med få deltakere og kort observasjonstid. Det er derfor begrenset informasjon om langtidseffektene av gjentatte injeksjoner (1-4).
En metaanalyse publisert i 2024 (1) identifiserte 11 randomiserte studier med i alt hvor isjias sekundært til lumbare prolapser ble behandlet med ulike glukokortikoider eller placebo (saltvannsløsning). Konklusjonen er at glukokortikoider gir lindring på kort til middels sikt (inntil seks måneder). Epidurale glukokortikoider var assosiert med redusert bruk av opioider, men ikke signifikant bedret funksjon i det affiserte benet.
En annen oversiktsartikkel, også fra 2024 fant ingen til minimal kortidseffekt, og ingen langtidseffekt av epidurale injeksjoner. Det var flere bivirkninger ved cervikale injeksjoner sammenlignet med lumbale, og flere komplikasjoner ved transforaminale injeksjoner sammenlignet med inter/translaminære injeksjoner (4).
Risiko
Enhver epiduralinjeksjon har risiko i form av fare for infeksjon, nerveskade, blødning, lekkasje av spinalvæske, inflammasjon, generell vevsskade som kan gi reduksjon i benvev og brusk. Glukokortikoider har generelt tilleggseffekter som hemming av tilheling og nedsatt infeksjonsforsvar både lokalt og systemisk i tillegg til metabolske og psykiatriske bivirkninger (1-4).
Gjentatte injeksjoner gir dermed additiv risiko for komplikasjoner, og noen av disse kan gi varige skader.
Formulering
Det har vært diskusjon om det er forskjeller i effekt og risiko for bivirkninger mellom glukokortikoider med eller uten mikrokrystallinsk (partikulær) formulering brukt epiduralt. Det finnes ikke randomiserte placebokontrollerte kliniske studier som direkte sammenligner formuleringene, men basert på ekstrapoleringer av studier som sammenligner formuleringene, mener forfatterne av en oversiktsartikkel at ikke-partikulære formuleringer ikke er dårligere (non-inferiore) enn mikrokrystallinske. På den annen side er det økende evidens på at nesten alle permanente nevrologiske komplikasjoner etter epidural administrasjon av glukokortikoider knyttes til mikrokrystallinsk formulering (3).
Av glukokortikoider til injeksjon som markedsføres i Norge finnes mikrokrystallinsk suspensjoner av triamcinolon (Kenacort, Lederspan, Trica) og betametason (Celeston Chondrose). Deksametasjon er i ikke-partikulær formulering, det samme gjelder metylprednisolon (Depo-Medrol, Solu-Medrol) og hydrokortison (Solu-Cortef).
Referenser:- Zhang J, Zhang R et al. Efficacy of epidural steroid injection in the treatment of sciatica secondary to lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol 2024; 15: 1406504.
- Carassiti M, Pascarella G et al. Epidural Steroid Injections for Low Back Pain: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021; 19(1): 231.
- Delaney FT, MacMahon PJ. An update on epidural steroid injections: is there still a role for particulate corticosteroids? Skeletal Radiol 2023; 52(10): 1863-71.
- Epstein NE, Agulnick MA. Perspective: Risks/adverse events for epidural spinal injections. Surg Neurol Int 2024; 15: 328.