Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av zopiklon



Fråga: Henvendelse fra lege: Hva er årsaken til at zopiklon 5 mg har blitt trukket fra markedet? Hvordan kan man gjøre nedtrapping på zopiklon på en fornuftig måte uten lavere dosering tilgjengelig? Har en pasient som bruker 7,5 mg x 1 over en 10-årsperiode. Hvordan ville dere lagt opp en nedtrappingsplan?

Sammanfattning: Det anbefales at z-hypnotika trappes ned. Det finnes imidlertid ingen «fasit» på hvor mye dosene skal reduseres hver gang, eller hvor lang tid det skal gå mellom hver dosereduksjon, men en kilde foreslår å redusere dosen med 25 % eller 50 % med 1-2 ukers mellomrom.

En nedtrappingsplan kan forslagsvis være å starte med en halv 7.5 mg zopiklon tablett (tablett har delestrek) i 1 til 2 uker. Videre nedtrapping bør bestå av medikamentfrie dager som øker i antall påfølgende uker. Pasienten bør være med i planleggingen av nedtrappingsplanen og følges opp vedrørende seponeringssymptomer. Bruk av kognitiv atferdsterapi for søvnløshet (CBT-I) mens nedtrapping pågår kan øke sannsynligheten for vellykket seponering.

Dersom det er aktuelt for denne pasienten kan zopiklon 5 mg forskrives via godkjenningsfritaksordningen.

Svar: Zopiklon Actavis tabletter av alle styrker, inkludert 5 mg, er nå trukket fra det norske markedet. Direktoratet for medisinske produkter (DMP) opplyser ikke hvorfor Zopiklon Actavis er avregistrert. Virkestoffet zopiklon er imidlertid tilgjengelig på det norske markedet fra andre leverandører enn Actavis, men kun i styrken 7,5 mg. DMP opplyser om at zopiklon 5 mg kan forskrives via godkjenningsfritakordningen (1). Dersom dette er aktuelt anbefales det å kontakte apotek for å høre om disse kan skaffes.

Benzodiazepinlignende hypnotika eller z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) er kjemisk forskjellige fra, men har tilnærmet lik virkning som benzodiazepiner. Z-hypnotika skal først og fremst virke søvndyssende, og i mindre grad angstdempende og muskelavslappende ved normale doser. Sammenlignet med de mest brukte benzodiazepinene utskilles z-hypnotika raskere fra kroppen, og har derfor mindre «dagen derpå»-effekter (2).

Toleranse, avhengighet og abstinens er rapportert etter bruk av z-hypnotika, selv om dette ser ut til å være mindre alvorlig og med lavere forekomst enn for tradisjonelle benzodiazepiner i behandlingen av søvnløshet (3). Ifølge preparatomtalen til Imovane (zopiklon) kan behandlingen, selv i terapeutiske doser, føre til utvikling av fysisk avhengighet og opphør av behandlingen kan føre til seponeringssymptomer eller rebound effekt. Psykisk avhengighet kan forekomme og misbruk har vært rapportert (4).

Nedtrapping av zopiklon
Om fysisk avhengighet er utviklet kan en brå behandlingsstopp etterfølges av seponeringssymptomer, og gradvis dosereduksjon kan redusere reboundsymptomer gradvis (4).

Nedtrapping av benzodiazepinlignende legemidler er omtalt i vanedannende legemidler - Nasjonal veileder (5). I denne angis det at benzodiazepiner eller et benzodiazepinlignende legemiddel brukt i terapeutiske doser i to uker kan avsluttes uten nedtrapping. Etter bruk i to til fire uker eller lenger bør seponering skje gradvis fordi toleranseutvikling kan medføre abstinens og forverring av søvnproblemer, angstreaksjoner etter seponering.

Det mangler dokumentasjon på hva som er den beste avmedisineringsstrategien for z-hypnotika, og det foreligger ingen «fasit» på hvor mye dosene skal reduseres med hver gang (6). Nasjonal veileder angir generelt at nedtrappingsplan bør ta hensyn til brukt dose, virkestoff og behandlingslengde, samt tilpasses den enkelte pasient for å sikre brukermedvirkning og optimalisere pasientens fungering i hverdagen til tross for opplevde abstinenssymptomer (5).

En generell strategi som er forslått i en klinisk praktisk retningslinje som oppslagsverket UpToDate referer til er 25 % reduksjon annenhver uke, og om mulig 12,5 % reduksjon nær slutten av nedtrappingen og/eller medikamentfrie dager. Hvis doseringsformene ikke tillater 25 % reduksjoner, kan 50 % reduksjon i dosen vurderes, og deretter medikamentfrie dager i de siste fasene av nedtrappingen. Pasienten bør være involvert i planleggingen av nedtrappingsplanen (6, 7). Spesifikt for zopiklon vil kun en 50 % reduksjon av dosen være mulig, da zopiklone 7,5 mg tabletter har delestrek og kan deles (4).

Ved bruk av z-hypnotika over 4-6 uker foreslår Norsk legemiddelhåndbok gradvis nedtrapping over 3-4 uker med dosereduksjon en gang per uke hvis mulig ut fra tablettstyrke (8).

Andre råd ved nedtrapping
Nedtrapping vil redusere, men kanskje ikke eliminere, seponeringssymptomer. En oppfølgingsplan bør derfor etableres i samarbeid med pasienten. Ved hvert trinn i nedtrappingen (omtrent hver 1 til 2 uke i varigheten) bør alvorlighetsgraden og hyppigheten av uønskede abstinenssymptomer (angst, irritabilitet, svette, gastrointestinale symptomer, søvnløshet) vurderes. Man bør også vurdere potensielle fordeler f.eks. mindre sedasjon på dagtid, forbedret kognisjon, færre fall, samt endringer i humør og søvnkvalitet (6, vedlagt).

Dersom seponeringssymptomer oppstår forslås det opprettholde gjeldene dosering i én til to uker og deretter fortsette nedtrappingen. Samtidig bør pasienten informeres om at abstinenssymptomer vanligvis er milde og avtar i løpet av dager eller noen uker (6, 7). Alvorlige seponeringssymptomer (for eksempel kramper) ser ikke ut til å forekomme ved nedtrapping, men har blitt rapportert sjelden hos pasienter som slutter med svært høye doser uten nedtrapping eller som har underliggende lidelser (6).

Bruk av kognitiv atferdsterapi for søvnløshet (CBT-I) mens nedtrapping kan øke sannsynligheten for vellykket seponering (6, 7). Metaanalyser dokumenterer god effekt av CBT-I ved kronisk insomni og effektene synes å vedvare. Denne metoden egner seg også ved komorbid insomni, sannsynligvis med noe bedre effekt ved psykiatriske enn medisinske komorbide tilstander. Gratis nettbasert selvhjelpskurs for langvarige søvnvansker er tilgjengelig på NHI.no (9, 10).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Zopiclone Actavis tabletter avregistrert. https://www.dmp.no/forsyningssikkerhet/legemiddelmangel/nyheter (Sist oppdatert: 1. februar 2024).
  2. Oslo Universitetssykehus. Benzodiazepiner og Z-hypnotika. https://oslo-universitetssykehus.no/ (Sist oppdatert: 14. juli 2023).
  3. Gunja N. The clinical and forensic toxicology of Z-drugs. J Med Toxicol 2013; 9(2): 155-62.
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Imovane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2022).
  5. Helsedirektoratet. Vanedannende legemidler - Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler. www.helsedirektoratet.no. (Siste faglige endring: 19. september 2024).
  6. Pottie K, Thompson W et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician 2018; 64(5): 339-51.
  7. Steinman M. Deprescribing. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. november 2024).
  8. Norsk legemiddelhåndbok. G27.6.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: juni 2024).
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Insomni. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. juni 2022).
  10. Langvarige søvnvansker - selvhjelpskurs. https://nhi.no/selvhjelp-og-kurs/kognitiv-terapi/langvarige-sovnvansker-selvhjelpskurs. (Sist oppdatert: 5. juni 2018).