Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av klonidin depottabletter mot ADHD hos voksne



Fråga: Henvendelse fra lege: Hvilken informasjon foreligger om bruk av klonidin for behandling av ADHD hos voksne? Det gjelder en voksen pasient som er plaget med mye uro der stimulantia ikke har gitt ønsket effekt.

Sammanfattning: Klonidin depottabletter er godkjent i USA for bruk hos barn og ungdom med AHDH, men dokumentasjonsgrunnlaget synes generelt å være begrenset og langvarig bruk er ikke undersøkt i randomiserte kontrollerte studier. Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk av klonidin mot ADHD hos voksne.

En annen alfa-2-adrenerg reseptoragonist, guanfacin, er godkjent i Norge for barn og ungdom med ADHD, og for denne foreligger det også noe dokumentasjon for bruk hos voksne med ADHD selv om dette ikke er omfattende studert.

Bivirkninger av alfa-2-adrenerg reseptoragonister inkluderer sedasjon og sløvhet, og det finnes noe kliniske erfaring med at både klonidin og guanfacin kan ha positive effekter på søvn hos barn og ungdom med ADHD.

Svar: Klonidin Klonidin er et antihypertensivum som stimulerer alfa-2-adrenerge reseptorer, og tabletter med klonidin var tidligere markedsført i Norge i form av preparatet Catapresan. Per nå er bare injeksjonsvæske med klonidin markedsført i Norge (mot hypertensive kriser), og for andre klonidinpreparater må behandlende lege søke om godkjenningsfritak (1).

Klonidin mot ADHD
Klonidin er ikke godkjent for behandling av ADHD i Norge, men klonidin depottabletter (Kapvey) ble godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) i 2010 for behandling av ADHD hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som monoterapi eller som tilleggsbehandling til sentralstimulerende ADHD-medisiner (2). Kapvay er nå avregistrert i USA, men det finnes generiske alternativer (3).

Til grunn for godkjenningen lå to fase III placebokontrollerte studier hos barn og ungdommer med ADHD (2, 4):

En 8-ukers randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie inkluderte 236 pasienter i alderen 6 til 17 år. Pasientene ble randomisert til å motta enten klonidin depottabletter 0,2 mg/dag (N=78), 0,4 mg/dag (N=80) eller placebo (N=78). Doseringen startet på 0,1 mg/dag og ble gradvis økt ukentlig. Pasientene ble opprettholdt på dosen i minst 2 uker før de gradvis ble trappet ned til 0,1 mg/dag ved siste behandlingsuke. Forbedringer i ADHD-symptomer var statistisk signifikant større hos pasienter behandlet med klonidin sammenlignet med placebo, målt ved ADHD-RS-IV.

Den andre studien var en 8-ukers randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie med fleksibel dosering hos 198 barn og ungdom (6-17 år). Pasientene hadde vært behandlet med et sentralstimulerende (metylfenidat eller amfetamin) i fire uker uten tilstrekkelig respons. Deltakerne fikk videre enten tilleggsbehandling med klonidin depottabletter (N=102) eller fortsatte med sentralstimulerende i monoterapi (N=96). Klonidindosen startet på 0,1 mg/dag og ble økt i trinn på 0,1 mg/uke opp til 0,4 mg/dag, fordelt på doser over en 3-ukers periode, basert på toleranse og klinisk respons. Dosen ble opprettholdt i minst 2 uker før den gradvis ble redusert til 0,1 mg/dag i den siste behandlingsuken. ADHD-symptomer var statistisk signifikant forbedret i gruppen som fikk tilleggsbehandling med klonidin sammenlignet med stimulant monoterapi-gruppen, målt ved ADHD-RS-IV total skår.

Produsenten angir at klonidin generelt var godt tolerert i disse studiene. De vanligste bivirkningene var søvnighet, tretthet, bradykardi og hypotensjon. Elektrokardiografiske endringer var ikke klinisk signifikante (2). En oppsummeringsartikkel som har sett på effekt og sikkerhet ved bruk av klonidin og klonidin depottabletter i behandling av ADHD hos barn og ungdom nevner at alvorlige hjertebivirkninger potensielt kan oppstå, spesielt hos personer med andre risikofaktorer, basert på enkelt rapporter (4).

Vi har ikke funnet dokumentasjon på bruk av klonidin for behandling av ADHD hos voksne (5, 6).

Guanfacin
I likhet med klonidin er guanfacin (Intuniv) en alfa-2-adrenerg reseptoragonist. Det finnes tre undertyper av denne reseptoren: alfa2A, alfa2B og alfa2C. Guanfacin er en selektiv alfa2A-adrenerg reseptoragonist, med 15-20 ganger høyere affinitet for denne reseptorundertypen sammenlignet med alfa2B- og alfa2C-undertypene, mens klonidin binder seg til alle reseptorundertypene. Det er imidlertid uklart om denne forskjellen i selektivitet har klinisk betydning for ADHD-behandling, og vi har ikke funnet noen direkte sammenlignende studier mellom klonidin og guanfacin ved ADHD (7, 8).

Guanfacin depotablett ble markedsført for ADHD-behandling i Norge i 2015 for barn og ungdom i alderen 6-17 år, hvor bruk av stimulantia ikke har vist seg egnet, ikke tolerert eller ineffektive (9).

Ifølge oppslagsverket UpToDate har klonidin og guanfacin vanligvis en gunstig effekt på innsovningstid og opprettholdelse av søvn hos barn og ungdom med ADHD, selv om dette er basert på anekdotisk klinisk erfaring og noen få observasjonsstudier med guanfacin. Videre er det angitt at noen klinikere bruker klonidin eller guanfacin om kvelden etter middagstid eller nærmere leggetid for å oppnå de mest fordelaktige resultatene for søvn. Bivirkninger kan omfatte sedasjon, sløvhet, antikolinerge effekter, irritabilitet og dysfori (10). Den kliniske erfaringen er imidlertid blandet med hensyn til effektiviteten av behandlingen. Toleranse for klonidin utvikler seg ofte, noe som kan nødvendiggjøre doseøkning. Oppvåkning midt i søvnen kan også oppstå når serumkonsentrasjonen synker i løpet av natten. Guanfacin er generelt mindre beroligende enn klonidin. Den lange halveringstiden (17 timer) antyder at guanfacin kan være mer hensiktsmessig enn klonidin for opprettholdelse av søvnen (11).

I motsetning til klonidin finnes det noe dokumentasjon for bruk av guanfacin for behandling av ADHD hos voksne, og i 2019 ble guanfacin depottabletter godkjent i Japan for bruk hos voksne. RELIS har skrevet en artikkel om bruk av guanfacin hos voksne med ADHD, og vi henviser til denne for mer informasjon (12-vedlagt).

Referenser:
  1. Felleskatalogen. Klonidin. https://www.felleskatalogen.no/medisin/ (Lest: 18.desember 2024).
  2. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Review for Kapvay. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 28. september 2010).
  3. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Drug label information. Clonidine. www.dailymed.nlm.nih.gov/ (Lest: 18. desember 2024).
  4. Ming X, Mulvey M et al. Safety and efficacy of clonidine and clonidine extended-release in the treatment of children and adolescents with attention deficit and hyperactivity disorders. Adolesc Health Med Ther 2011; 2: 105-12.
  5. Brent D. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Treatment overview. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2024).
  6. Radonjić NV, Bellato A et al. Nonstimulant Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Adults: Systematic Review and Meta-analysis. CNS Drugs 2023; 37(5): 381-97.
  7. Sallee F, Connor DF et al. A review of the rationale and clinical utilization of a2-adrenoceptor agonists for the treatment of attention-deficit/hyperactivity and related disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23(5): 308-19.
  8. RELIS database 2016; spm.nr. 6269, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  9. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Intuniv. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2023).
  10. Ivanenko A. Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Version 18.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. september 2024).
  11. Chan E. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Version 86.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2024).
  12. Roland PDH, Åsheim H. Guanfacin ved ADHD hos voksne. Nor Farmaceut Tidsskr 2023; 131(6): 21-2.