Bruk av kombinasjons-p-piller etter 40 år og hjerneslag
Fråga: Henvendelse fra lege: Bør man bytte prevensjonsmiddel fra Yasmin (drospirenon og etinyløstradiol 30 µg) til et annet middel på grunn av økt risiko for hjerneslag hos kvinner over 35 år? Jeg ble usikker fordi man jo behandler kvinner i overgangsalder med høyere østrogendoser og da anser det som trygg behandling? For eksempel Activelle (østradiol) 1 mg daglig og Yasmin 0,03 mg. Pasienten det gjelder er 40 år, slank, røyker ikke, ingen hereditet for venøs trombose eller arteriell karsykdom. Ingen migrene med aura. Brukt Yasmin p-piller over lang tid og fornøyd med dette.
Sammanfattning: Risiko for hjerneslag øker med alder, men er en sjelden hendelse hos premenopausale. Kombinasjons-p-piller kan øke risiko for hjerneslag. For kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom anbefales det å unngå kombinasjons-p-piller. Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan kombinasjons-p-piller brukes hos kvinner opp til 50 år. Kvinner over 40 år som bruker kombinert hormonell prevensjon bør følges opp med årlig legeundersøkelse, inkludert blodtrykk og risikovurdering. Basert på opplysningene i spørsmålet, og at pasienten ikke har ytterligere risikofaktorer for hjerneslag, ser vi ingen grunn til å bytte fra Yasmin for denne pasienten.
Svar: Risiko for hjerneslag
Risikoen for hjerneslag øker med alderen, men da hovedsakelig etter menopause. Hos premenopausale kvinner er hjerneslag en sjelden hendelse (1-3).
Bruk av kombinasjons-p-piller kan øke risikoen for hjerneslag, og risikoen synes å øke med etinyløstradiol doser over 30 µg og da særlig ved etinyløstradioldoser ≥ 50 µg (4-6). Av dagens kombinasjons-p-piller er det bare Amorina og Synfase som inneholder over 30 µg etinyløstradiol (begge har 35 µg etinyløstradiol) (7).
Kombinasjons-p-piller og øvre aldersgrense
Det foreligger ikke en kontraindikasjon for bruk av kombinasjon-p-piller basert på alder alene (4, 5).
Følgende informasjon er gitt i “eMetodebok for seksuell helse”: "Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom bør ikke bruke kombinasjons-p-piller. Slike tilleggsrisikoer kan være røyking, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt hereditet for hjerte- og karsykdom. Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom, kan kombinasjons-p-piller brukes hos kvinner opp til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et gestagenpreparat (ikke p-sprøyte) eller til hormonfri prevensjon" (1).
Dette er i samsvar med informasjonen i kapittelet om overgangsalder i “Veileder i gynekologi”. Der er det angitt at kvinner i alderen 40-50 år som trenger prevensjon og bruker p-piller kan fortsette med dette frem til 50 år. Etter fylte 50 år anbefales det å bytte til ikke-hormonell eller gestagen-baserte prevensjonsmetoder. For gestagen-baserte prevensjonsmetoder som p-stav, gestagenpiller og hormonspiral, kan disse brukes frem til 55 års alder, når man kan anta sikker infertilitet hos de fleste kvinner (3).
NEL anbefaler at kvinner over 40 år som bruker kombinert hormonell prevensjon bør følges med årlig blodtrykkskontroll pluss bruk av sjekklisten for forskrivere av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler (6, 8). Dersom flere enn én risikofaktor, inkludert alder over 35 år, er tilstede, kan det indikere at kombinasjons-p-piller ikke er egnet for den aktuelle pasienten (8).
Kombinasjons-p-piller og menopausal hormonbehandling
Det blir brukt ulike typer østrogen i preparatene Yasmin (etinyløstradiol) og Activelle (østradiol) (9a-b). Konsentrasjonen av østrogen i disse preparatene er derfor ikke direkte sammenlignbar. RELIS har tidligere skrevet om forskjeller mellom kombinasjons-p-piller og menopausal hormonterapi (MHT) (10, vedlagt). Prinsippet ved MHT er å supplere østrogenproduksjonen for å lindre symptomer på østrogenmangel, mens prinsippet ved behandling med kombinerte p-piller er å erstatte den endogene hormonsyklusen og derved hindre befruktning.
Etinyløstradiol er en syntetisk form av østradiol med høyere biotilgjengelighet og lengre halveringstid. Etinyløstradiol binder dessuten irreversibelt til østrogenreseptoren, hvilket i seg selv både gir lengre effekt og tillater lavere dosering. Derfor er den ekvipotente dosen av 1 mg østradiol et sted mellom 4 og 10 µg etinyløstradiol (10). Døgndosen av Yasmin resulterer derfor i større østrogeneksponering sammenlignet med døgndosen av MHT-preparatet Activelle. Hos kvinner med indikasjon for MHT anses for øvrig risiko-nytte forholdet fordelaktig for MHT dersom behandlingen starter mindre enn 10 år etter menopause og før 60-års alder (3).
Referenser:- eMetodebok for seksuell helse. Kapittel 1.2. Kombinasjonspreparater. https://www.emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/ (Lest: 3. februar 2025).
- Mathiesen E, Njølstad I et al. Risikofaktorer for hjerneslag. Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127: 748-50.
- Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi. Overgangsalder (menopause). https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 16. juli 2024).
- Grandi G, Di Vinci P et al. Contraception During Perimenopause: Practical Guidance. Int J Womens Health 2022; 14: 913-29.
- FSRH Clinical Guideline: Contraception for Women Aged over 40 Years (August 2017, amended July 2023). https://fsrh.org/Public/Documents/fsrh-guidance-contraception-for-women-aged-over-40-years-2017.aspx
- Norsk elektronisk legehåndbok. Valg av prevensjonsmiddel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. februar 2021).
- Felleskatalogen. ATC-register. G - urogenitalsystem og kjønnshormoner. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 4. februar 2025).
- Direktoratet for medisinske produkter. Råd til helsepersonell. Hormonelle prevensjonsmiddel. https://www.dmp.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Yasmin (Sist oppdatert: 30. november 2023), b) Activelle (Sist oppdatert: 13. november 2024). https://www.legemiddelsok.no/
- RELIS database 2023; spm.nr. 16017, RELIS Vest. www.relis.no