Dødvolum i kanyle ved injeksjon av olanzapin depot
Fråga: Henvendelse fra sykepleier: Ved en dose på ZypAdhera (olanzapin) 300 mg følger vi bruksanvisningen og trekker opp 1,8 ml væske og tilsetter i pulverløsningen, noe som gir en konsentrasjon på 150 mg/ml. Det står pakningsvedlegget/preparatomtalen at mengden som skal injiseres er 2 ml. Hvis vi trekker opp 2 ml, for deretter å bytte kanyle, vil vel en del av dosen bli liggende som dødvolum i kanylen, og ikke administreres pasienten? Kanylene som følger med pakken ganske stor, og vil vel kunne ha et dødvolum? Bør vi trekke opp litt ekstra, eksempelvis tilsvarende dødvolumet sprøyten for å kompensere for det?
Det kan ellers være vanskelig å få 2 ml ferdig oppløsning i sprøyta ved 300 mg, selv om vi har fulgt fremgangsmåten. Noen sier de tar litt ekstra væske for tilsetning for å være sikker på at de får nok, for eksempel 1,9 ml i stedet for 1,8 ml. Da vil jo konsentrasjonen per ml bli endret? Hva tenker RELIS?
Sammanfattning: Det er i dokumentasjon fra produsenten eksplisitt beskrevet hvordan tilberedning og administrering olanzapin skal forekomme. Tilsetning av større mengde eller justering før dødvolum er ikke beskrevet. I følge produsenten er dette ikke noe som skal gjøres. Etter vår vurdering øker dette også risiko for feiladministrasjon og feildosering. Dersom det ved gjentatte anledninger oppleves at volum etter tilsetning av angitt oppløsningsvæske er for lite, ber vi om at dette rapporteres som til RELIS/DMP.
Svar: Dødvolum i sprøyter og kanyler
Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen (ISO) har utgitt ISO 7886-1 som angir hvor mye maksimalt dødvolum det kan være i sprøyter. For sprøyter med volum < 2ml er maksimalt dødvolum 0,07 ml, det samme gjelder for intervallet av sprøyter volum 2 ml til < 5 ml (1). Det finnes etter hva vi kan se en tilsvarende ISOstandard for kanyler (ISO 7864), men vi har ikke tilgang til denne (2).
Vi har i denne saken primært benyttet informasjon fra preparatomtalen (3, 4), i tillegg til at vi har kontaktet produsenten for deres vurdering av det konkrete om dødvolum.
Olanzapin depot istandgjøring
Olanzapin depot markedsføres i tre ulike styrker på det norske markedet, det er 210 mg, 300 mg og 405 mg (3). De respektive eskene inneholder et hetteglass med denne mengden legemiddel som tørrstoff, i tillegg til et hetteglass med 3 ml fortynningsvæske samt en stk Hypodermic 3 ml sprøyte med fast 19-gauge, 38 mm kanyle med sikkerhetshette, en 19-gauge, 38 mm Hypodermic kanyle med sikkerhetshette og to 19-gauge, 50 mm Hypodermic kanyler med sikkerhetshette (3).
For istandgjøring av den enkelte dose er det eksplisitt presisert hvilken mengde fortynningsvæske som skal tilsettes til de ulike styrkene (3, 4):
Preparatomtalen presiserer at det viktig å være klar over at det er mer fortynningsvæske i hetteglasset enn det som behøves for tilberedning. Under opptrekk og tilsetning av fortynningsvæske tas det ikke eksplisitt høyde for eventuelt dødvolum i kanylen eller sprøyten, men det angis at den overnevnte mengde trekkes opp og tilsettes til pulveret med samme kanyle. Etter tilsetning trekkes det luft ut av hetteglasset før kanylen trekkes ut og løsnes fra sprøyten. Deretter løses pulveret opp, slik at det blir en suspensjon med gul farge (3, 4). Etter tilsetning har alle suspensjonene med de ulike styrkene samme konsentrasjon, altså 150 mg /ml. Avhengig av dosen som skal administreres, skal følgende mengde istandgjort suspensjon trekkes opp for injeksjon (3):
Dose 150 mg - 1,0 ml trekkes opp og injiseres
Dose 210 mg - 1,4 ml trekkes opp og injiseres
Dose 300 mg - 2,0 ml trekkes opp og injiseres
Dose 405 mg - 2,7 ml trekkes opp og injiseres
I preparatomtalen er denne delen av istandgjøringen presentert steg for steg. Opptrekkskanylen (38 mm eller 50 mm) velges ut fra om hvorvidt pasienten er overvektig eller ikke (3, 4). Etter kanylevalg er følgende fremgangsmåte beskrevet:
1. Trekk sakte opp ønsket mengde. Noe overskudd vil bli igjen i hetteglasset. 2. Sett på sikkerhetshetten og fjern kanylen fra sprøyten. 3. Fest 50 mm eller 38 mm (den som passer pasienten) kanyle med sikkerhetshetten til sprøyten før injeksjon. Suspensjonen skal injiseres umiddelbart etter at den er trukket opp fra hetteglasset. 4. Velg og gjør klar injeksjonsstedet for gluteal injeksjon. 6. Etter at kanylen er stukket inn, aspireres i noen sekunder for å være sikker på at det ikke kommer opp blod. Dersom blod trekkes opp i sprøyten, skal sprøyten og dosen kastes og det gjøres ny tilberedning og administreringsprosedyre. Injeksjonen skal gjøres med jevnt, sammenhengende trykk.
Basert på det overnevnte skal det ikke korrigeres for dødvolum i forbindelse med opptrekket. Ifølge ISOstandard for sprøyter vil det kunne være et dødvolum i spøyten på inntil 0,07 ml, noe som vil tilsvare maksimalt 10,5 mg olanzapin (150 mg/ml x 0,07ml). Kanyledødvolumet har vi ikke identifisert, men det vil etter vår vurdering være mindre enn det som er angitt for sprøyter.
Svar fra produsenten
Vi kontaktet produsenten og fremla problemstillingen. Produsentens svar er gjengitt her (5):
Regarding the dead volume that is left in the needles, whether this is something to take into consideration or not as this is such a small amount? The instruction for preparation and administration in the SmPC and the training material should be followed strictly. As there is no dead volume mentioned it does not need to be taken into consideration.
Produsentens svar er altså at det ikke skal korrigeres for dødvolum.
Tidligere svar fra RELIS
RELIS har også tidligere gjort en vurdering av injeksjonsteknikk for olanzapin depot. Vi viste da til at beskrevet teknikk i preparatomtalen bør følges. Vi gjorde da også en betraktning på at det å ikke "fylle" kanylen er en sikkererhetsanstaltnining mot utilsiktet lekkasje av medikament til uønsket injeksjonssted. I tillegg vurderte vi at det kan beskytte mot utilsiktet administrasjon av olanzapin direkte i blodåre, noe som igjen gir risiko for postinjeksjonssyndrom (6).
Tilsetning av mer oppløsningsvæske enn hva som er angitt
Spørsmålsstiller viser til at hun er kjent med at det enkelte ganger tilsettes mer oppløsningsvæske til pulveret for å sikre at det er nok legemiddel å trekke opp. Som beskrevet under istandgjøring er det angitt hvor mye oppløsningsvæske som skal tilsettes (3, 4). Tilsetning av større volum vil følgelig gi lavere konsentrasjon enn den angitte 150 mg/ml, men påfølgende risiko for underdosering
- Krisdiyanto, Bin Raja Ghazilla RA et al. The hypodermic syringe performance based on the ISO 7886-1:2017: A narrative review. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e31812. doi: 10.1097/MD.0000000000031812. PMID: 36626504; PMCID: PMC9750608.
- ISO 7864. Sterile hypodermic needles for single use — Requirements and test methods. https://www.iso.org. (Sist oppdatert: 2021).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) ZypAdhera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2024).
- Cheplapharm. ZypAdhera. Instruksjoner for tilberedning og administrering. NO_003_EduMat_2024_02_V1. (Lest: 4. mars 2025)
- Medical information department. Cheplapharm, pers.medd. 29. januar 2025.
- RELIS database 2022; spm.nr. 6926, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)