Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Piracetam - hva er kjent om dette legemidlet?



Fråga: Henvendelse fra lege: en pasient har fått piracetam fra psykiater i et Sør-Amerikansk land for bruk ved sekundær redusert konsentrasjon ved andre psykiske lidelser. Hva er kjent om dette legemidlet når det gjelder indikasjon for bruk, dosering, faremomenter, interaksjoner og misbrukspotensiale?

Sammanfattning: Piracetam var inntil i fjor markedsført i Norge, med symptomatisk behandling av kortikal myoklonus som eneste godkjente indikasjon. Legemidlet kan fortsatt skaffes etter søknad om godkjenningsfritak, men bruk utenfor godkjent indikasjon anses som "off label", noe som innebærer ekstra ansvar for forskriver. Legemidlet har få kjente interaksjoner med andre legemidler, men en del bivirkninger er rapportert, og misbruk av piracetam som generelt kognitivt prestasjonsfremmende middel samt rekreasjonell bruk sammen med andre rusmidler er kjent. Dokumentasjon for effekt varierer med de ulike utprøvde bruksområdene, og vi er usikre på hva som har vært indikasjonen i aktuelt tilfelle. Dersom ønskelig kan vi foreta mer spesifikke litteratursøk på aktuell indiksjon hvis denne er kjent.

Svar: Piracetam er et syklisk GABA-derivat som første gang ble godkjent i Europa på tidlig 70-tall (1, 2). Legemidlet er et såkalt nootropikum med psykostimulerende egenskaper. Nootropika blir også kalt for «smart drugs» eller kognitive forsterkere, og er en samlebetegnelse på stoffer som antas å forbedre hjernes funksjon, inkludert hukommelse og generell kognitiv ytelse (3-7).

Tilgjengelighet og legal status varierer mellom ulike land. I USA er piracetam klassifisert som legemiddel, men har ingen FDA-godkjente indikasjoner (8). Også i Norge er piracetam klassifisert som legemiddel, og var inntil i fjor (2024) markedsført i Norge i form av preparatet Nootropil, godkjent for symptomatisk behandling av kortikal myoklonus (9). Vi er ikke sikre på hva som er årsak til avregistreringen, og ifølge Direktoratet for medisinske produkter (DMP) er det pågående leveringsvansker på preparatet hvor årsaken oppgis å være planlagt utfasing/avregistrering (10). Selv om det ikke lenger foreligger en Felleskatalogtekst for preparatet, er preparatomtale (SPC) enn så lenge fortsatt tilgjengelig via nettsidene til DMP, og vi vedlegger en kopi av denne for generell informasjon om legemidlet (11). Det kan som nevnt være vanskelig å skaffe produktet Nootropil, men ifølge en norsk legemiddelgrossist kan piracetam 1200 mg tabletter skaffes etter søknad om godkjenningsfritak (12). Vi gjør oppmerksom på at piracetam synes å være tillatt i kosttilskudd i enkelte land, og at piracetam også selges via mer eller mindre lovlige nettsider (se mer i avsnitt om misbruk nedenfor) (5). I Norge er som nevnt piracetam klassifisert som legemiddel, og DMP presiserer at det ikke er tillatt å privatimportere piracetam eller andre nootropika (13).

Virkningsmekanisme
Piracetam antas å gjenopprette nevrotransmisjon og øke nevroplastisitet (6). Den eksakte virkningsmekanismen er imidlertid ikke fullt ut avklart, og flere hypoteser foreligger (1, 2, 5, 7). Piracetams nevrobeskyttende egenskaper antas blant annet å være mediert gjennom effekt på cellemembranen. Piracetam kan detekteres i den polare delen i fosfolipidene, og antas å påvirke membranassosierte cellefunksjoner som ATP-produksjon, nevrotransmisjon og «second-messenger»-aktivitet (11). Ifølge enkelte kilder er piracetam angitt å kunne beskytte cerebral cortex mot hypoksi, hemme trombocyttaggregering og redusere blodviskositet ved høye doser (14). En viss antikonvulsiv effekt er også vist (1). Til tross for at piracetam strukturelt er et GABA-derivat, synes det ikke å være påvist noen direkte GABA-aktivitet (1, 5, 14).

Effekt
Legemidlet er som nevnt brukt mot kortikal myoklonus og flere kilder viser også til bruk ved noen former for demens, inkludert Alzheimers sykdom (7, 14, 15). Ifølge enkelte oppslagsverk har piracetam vært undersøkt og brukt ved flere andre lidelser, deriblant vertigo, dysleksi og komplikasjoner etter elektrosjokkterapi, men dokumentasjon for effekt ved de ulike bruksområdene varierer og er i mange tilfeller svak (14, 15).

Den vitenskapelige litteraturen som finnes for piracetam gjelder hovedsakelig bruk ved medisinske indiksjoner som demens eller aldersrelatert kognitiv svikt eller kognitiv svikt i etterkant av slag eller kirurgi (2, 4, 7, 16). Dokumentasjon for effekt ved for eksempel demens synes å være noe omdiskutert, hvor enkelte kilder viser til mulig effekt i noen studier, mens andre kilder angir at tilgjengelige data ikke entydig viser betydelig klinisk effekt (1, 2, 4, 14, 15). Enkelte forfattere advarer også om mulig forverring av nevropsykiatriske symptomer ved bruk av piracetam hos pasienter med frontotemporal demens (17). Heterogenitet mellom de ulike studiene gjør det også utfordrende å foreta samleanalyse av dataene. Flere og mer metodologisk robuste studier er derfor nødvendig for å kunne konkludere noe mer sikkert om effekt ved demens (4). Dokumentasjon for kognisjonsfremmende effekt hos friske personer eller pasienter med mild kognisjonssvikt er for øvrig svært begrenset (6).

Det fremkommer ikke av spørsmålet hvilken indikasjon piracetam tidligere har vært brukt for hos aktuell pasient, og vi kan hvis ønskelig foreta mer spesifikke litteratursøk på aktuell indiksjon hvis denne er kjent.

Dosering
Dosen synes å variere med indikasjon/bruksområdet, og angis ofte å være i området 2,4-4,8 g (1, 14), i noen tilfeller opptil 8 g daglig (5, 6). Ved kortikal myoklous er doseringen 7,2 g/dag med gradvis økning til 24 g/dag, fordelt på 2-3 doser (11).

Farmakokinetikk
Piracetam har tilnærmet 100 % peroral biotilgjengelighet, og elimineres tilnærmet fullstendig (>95 %) uendret via nyrene. Halveringstiden er 4-6 timer hos unge og friske voksne. Legemidlet distribueres i hele kroppen, passerer blod-hjernebarrieren og konsentreres i cerebral cortex, cerebelle cortex og i basalgangliene (1, 11).

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler
Ifølge preparatomtalen for Nootropil er preparatet kontraindisert ved overfølsomhet for virkestoffet, andre pyrrolidonderivater eller noen av hjelpestoffene. Legemidlet angis også å være kontraindisert hos pasienter med hjerneblødning, ved terminal nyresvikt og hos pasienter med Huntingtons korea (11). Ifølge et oppslagsverk skyldes trolig sistnevnte at en forverring av koreatiske bevegelser ble observert i en studie med pasienter med Huntingtons korea (15).

Forsiktighet og dosejusteringer anbefales hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og ved langtidsbruk hos eldre bør derfor kreatininclearance evalueres med tanke på behov eventuell dosejustering. På grunn av legemidlets effekt på plateaggregeringen bør forsiktighet også utvises hos pasienter med blødningsrisiko. Det angis også at det må tas hensyn til at legemidlet kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men så vidt vi kan se var legemidlet ikke merket med rød trekant (11).

Bivirkninger
Ifølge preparatomtalen for Nootropil er vanlige bivirkninger (rapportert hos 1-10 %) nervøsitet, hyperkinesi og vektøkning, mens mindre vanlige bivirkninger (rapporter hos 0,1-1 %) er depresjon, somnolens og asteni. I tillegg nevnes en del andre bivirkninger rapportert med ukjent frekvens; blødningsforstyrrelser, agitasjon, angst, forvirring, hallusinasjoner, ataksi, nedsatt balanse, forverring av epilepsi, hodepine og insomni, vertigo, gastrointestinalplager (magesmerter, diaré og kvalme/oppkast), samt ulike former for hypersensitivitetsreaksjoner (11). Dette samsvarer i hovedsak med det som er oppgitt av kjente bivirkninger av piracetam i andre kilder (14, 15).

Interaksjoner
Legemidlet metaboliseres ikke i lever, har lav grad av proteinbinding og er heller ikke vist å gi klinisk relevant hemming av CYP-enzymer. Farmakokinetiske interaksjoner forventes derfor ikke (1, 11). Piracetam har potensielt platehemmende effekt, og det advares om økt risiko for blødning ved kombinasjon med andre legemidler som gir blødningsrisiko (11, 15). Preparatomtalen til Nootropil angir også at det har blitt rapportert om forvirring, irritabilitet og søvnforstyrrelser ved samtidig bruk av tyreoideahormoner (11).

Misbrukspotensiale
Flere forfattere viser til at piracetam selges på internett til ikke-medisinsk bruk, og uttrykker bekymring for utstakt misbruk av legemidlet blant annet som prestasjonsfremmende hos studenter og arbeidstakere. Det vises også til rekreasjonell bruk av piracetam ved blandingsmisbruk for å forsterke ønskede ruseffekter og redusere negative effekter av andre rusmidler, deriblant heroin, metamfetamin og ecstasy (5, 6, 8, 18). Det er blant annet rapportert om hallusinasjoner og innvirkning på drømmer (5). Det er også uttrykt bekymring for at produkter solgt på internett kan inneholde udeklarerte og potensielt skadelige innholdsstoffer (5). Blant bivirkninger assosiert med misbruk av piracetam er psykomotorisk agitasjon, dysfori, tretthet, svimmelhet, hukommelsestap, hodepine og kraftig diaré (5).

Referenser:
  1. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev 2005; 11(2): 169-82.
  2. Malykh AG, Sadaie MR. Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders. Drugs 2010; 70(3): 287-312.
  3. RELIS database 2024; spm.nr. 8006, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2024; spm.nr. 17157, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  5. Corazza O, Bersani FS et al. The diffusion of performance and image-enhancing drugs (PIEDs) on the internet: the abuse of the cognitive enhancer piracetam. Subst Use Misuse 2014; 49(14): 1849-56.
  6. Schifano F, Catalani V et al. Benefits and harms of 'smart drugs' (nootropics) in healthy individuals. Drugs 2022; 82(6): 633-47.
  7. Gouhie FA, Barbosa KO et al. Cognitive effects of piracetam in adults with memory impairment: A systematic review and meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg 2024: 243: 108358.
  8. Cappelletti S, Lombardo F et al. Heroin-piracetam mixture: Suggested mechanisms of action and risks of misinterpretation for drug users. Med Leg J 2017; 85(4): 203-6.
  9. Felleskatalogen. Utgåtte legemidler 2024. www.felleskatalogen.no (Lest: 2. mai 2025).
  10. Direktoratet for medisinske produkter (DMP) - Oversikt over legemiddelmangel - for apotek. Nootropil - status per 5. mai 2025. www.dmp.no.
  11. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Nootropil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2020).
  12. Farmasøyt, seniorkategorirådgiver, Spesialbestilling, Apotek 1 gruppen AS, pers.medd. 23. april 2025.
  13. Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Import av legemidler til personlig bruk ved forsendelse. www.dmp.no (Sist oppdatert: 10. april 2025).
  14. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Piracetam. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 20. april 2025).
  15. Micromedex® 2.0 (online). Piracetam (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. juni 2024).
  16. Zhang J, Wei R et al. Piracetam for aphasia in post-stroke patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CNS Drugs 2016; 30(7): 575-87.
  17. Huang MH, Zeng BS et al. Treatment efficacy of pharmacotherapies for frontotemporal dementia: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2023; 31(12): 1062-73.
  18. Slais K, Machalova A et al. Could piracetam potentiate behavioural effects of psychostimulants? Med Hypotheses 2012; 79(2): 216-8.