Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler som kan påvirke urinsyrebalansen hos hjertesvikt pasient



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Pasient med hjertesvikt plages med urinsyregikt. Bruker følgende legemidler nå: Plavix (klopidogrel) 75 mg x 1, Forxiga (dapagliflozin) 10 mg x 1, metformin 1000 mg x 1, metoprolol 12,5 mg x 1(lav dose grunnet lav puls ved bruk av 25 mg), losartan 50 mg x 1, rosuvastatin 20 mg x 1 og Zyrtec (cetirizin) 10 mg 1-2 x daglig.

Jeg har tidligere gått igjennom medisinlisten med tanke på legemidler som kan forverre urinsyresvikt. Acetylsalisylsyre 75 mg ble byttet til klopidogrel. Pasienten tåler ikke atorvastatin, som vel kan ha en liten gikt-forebyggende effekt sammenliknet med andre statiner? Ifølge pasienten tolereres ikke andre forebyggende legemiddel mot urinsyregikt. Pasienten mistenker selv Spirix (spironolakton) som drivende/forverrende årsak av urinsyregikt, er dette kjent? Midlertidig tiltak er uansett at spironolakton 25 mg x 1 er midlertidig pauset (grunnet egenmeldt bivirkning - urinsyregikt).

Sammanfattning: Basert på våre litteratursøk ser ingen av pasientens nåværende legemidler ut til å ha en negativ effekt på urinsyrenivået, med mulig unntak av metoprolol. Selv om hyperurikemi er nevnt i enkelte utenlandske monografier for spironolakton, har vi ikke funnet studier som dokumenterer en slik sammenheng. Losartan og dapagliflozin har dokumentert urinsyresenkende effekt. Det er viktig å være oppmerksom på at høy startdose av allopurinol øker risikoen for hypersensitivitetsreaksjoner. Ved intoleranse for allopurinol kan febuksostat vurderes som alternativ.

*WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Svar: Blodplatehemmere Som spørsmålsstiller er inne på kan lave til moderate doser (opptil 3 g/dag) med acetylsalisylsyre øke serumurat og risiko for hyperurikemi (1). Vi har ikke funnet litteratur som viser til at klopidogrel øker risikoen for hyperurikemi. Valg av klopidogrel istedenfor acetylsalisylsyre (ASA) synes dermed å være rasjonelt for å redusere risikoen for hyperurikemi. Oppslagsverket UpToDate anbefaler imidlertid at pasienter som bruker 75 mg ASA som kardiovaskulær profylakse, fortsetter behandlingen. En eventuell økning i serumurat som følge av ASA kan håndteres med uratsenkende legemidler ved behov (1).

Statiner
Metaanalyser som har undersøkt effekten av ulike statiner på urinsyrenivåer i blodet, viser at atorvastatin er det mest effektive statinet for å senke serumurat. Simvastatin og pravastatin er også assosiert med en reduksjon i urinsyrekonsentrasjonen, mens andre statiner ikke viser tilsvarende effekt (2, 3). Når det gjelder rosuvastatin synes denne å ha en nøytral effekt på serumurat, da vi ikke har funnet litteratur på at rosuvastatin øker serumurat.

Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet
Ifølge UpToDate reduserer angiotensin II-reseptorblokkeren (ARB) losartan serumurat via en beskjeden urikosurisk effekt. Det påpekes at effekten flater ut ved en dose på 50 mg/dag. Denne effekten sees ikke eller er mindre uttalt med andre ARB og angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere (1).

Natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2)-hemmere
Preparatomtalen til dapagliflozin angir at urinsyreekskresjon via nyrene økte midlertidig (i 3-7 dager) etter oppstart med dapagliflozin hos pasienter med diabetes 2. Dette ble ledsaget av en vedvarende reduksjon i serumkonsentrasjonen av urinsyre i intervallet 18,3 til 48,3 mikromol/L etter 24 uker (4). Dapagliflozin har i likhet med empagliflozin også vist å kunne redusere serumurat hos pasienter med hjertesvikt (5, 6). Det er ikke gjort studier som har sammenlignet effekten av dapagliflozin og empagliflozin på serumurat.

Betablokkere
Betablokkere, inkludert metoprolol, er rapportert å kunne øke serumurat og risiko for urinsyregikt (1, 7). Risiko for økt serumurat er imidlertid ikke angitt i preparatomtalen og er heller ikke nevnt i internasjonale legemiddelmonografier til metoprolol (8-11).

Aldosteronantagonister
Mens tiazider og slyngediuretika er uavhengige risikofaktorer for hyperurikemi, nyoppstått urinsyregikt og giktoppblussing ser ikke kaliumsparende diuretika som spironolakton ut til å påvirke urinsyremetabolisme- eller utskillelse (1). Noen utenlandske legemiddelmonografier har imidlertid angitt at asymptomatisk hyperurikemi, og i sjeldne tilfeller gikt, kan forekomme (12). Vi kan nevne at bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO) inneholder 20 rapporter der hyperurikemi har vært mistenkt ved bruk av spironolakton. Disse rapportene inneholder begrenset informasjon om pasientene og hendelsesforløp, noe som gjør det vanskelig å vurdere eventuell årsakssammenheng (13*).

Vi har ikke funnet litteratur som tilsier at metformin eller Zyrtec (cetirizin) påvirker urinsyrebalansen.

Forebyggende behandling
Spørsmålsstiller skriver at pasienten har forsøkt forebyggende behandling mot urinsyregikt, men denne ble ikke tolerert, ifølge pasienten. Det er uklart for oss hva som ligger i "ikke tolerert", og hvilke legemidler som er forsøkt. Hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av allopurinol kan være et problem hos enkelte pasienter. De aller fleste hypersensitivitetsreaksjonene opptrer i løpet av det første halvåret og ofte innenfor den første måneden etter behandlingsstart. Høy alder, nyresvikt og for høy oppstartsdose eller for rask opptrapping er risikofaktorer (14). Det tilrådes derfor langsom opptrapping av allopurinol for å unngå utvikling av hypersensitivitet. Anbefalt startdose er 100 mg daglig, ved nyresvikt anbefales lavere startdose, og gradvis økning av dosen (14, 15).

Febuksostat er et alternativ ved nyresvikt og intoleranse for allopurinol, eller når man ikke oppnår ønsket urinsyrenivå med allopurinol. Direktoratet for medisinske produkter har advart mot bruk av febuksostat hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom, selv om det også finnes studier som ikke finner økt risiko i denne pasientgruppen (14, 15). En tidligere RELIS utredning konkluderer med at ved etablert hjerte/karsykdom bør mulig risikoøkning ved febuksostat tas med i betraktningen (16).

Vi nevner også at både allopurinol og febuksostat øker risiko for urinsyregiktanfall etter oppstart hele første året, spesielt de første 3-6 månedene. Ved oppstart med urinsyresenkende medikasjon anbefales det derfor å gi profylaktisk behandling med kolkisin 0,5 mg, 1-2 ganger daglig, avhengig av nyrefunksjon og anfallshyppighet for å forhindre oppbluss av artritt (14, 15)

Referenser:
  1. Neogi T. Gout: Nonpharmacologic strategies for prevention and treatment. Version 37.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. september 2024).
  2. Akbari A, Razmi M et al. The effect of statin therapy on serum uric acid levels: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Chem 2024; 31(13): 1726-39.
  3. Derosa G, Maffioli P et al. Impact of statin therapy on plasma uric acid concentrations: a systematic review and meta-analysis. Drugs 2016; 76(9): 947-56.
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Foxiga. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. august 2024).
  5. McDowell K, Welsh P et al. Dapagliflozin reduces uric acid concentration, an independent predictor of adverse outcomes in DAPA-HF. Eur J Heart Fail 2022; 24(6): 1066-76.
  6. Doehner W, Anker SD at al. Uric acid and SGLT2 inhibition with empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction: The EMPEROR-preserved trial. JACC Heart Fail 2024; 12(12): 2057-70.
  7. Juraschek SP, Appel LJ et al. Metoprolol increases uric acid and risk of gout in african americans with chronic kidney disease attributed to hypertension. Am J Hypertens 2017; 30(9): 871-5.
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Metoprolol Sandoz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. august 2021).
  9. Lexidrug in UpToDate. Metoprolol: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 9. mai 2025).
  10. Micromedex® 2.0 (online). Metoprolol (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. mai 2025).
  11. Clinical Pharmacology database. Metoprolol. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 8. mai 2025).
  12. Micromedex® 2.0 (online). Spironolactone (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. april 2025).
  13. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 9. mai 2025).
  14. Norsk elektronisk legehåndbok. Urinsyregikt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. august 2023).
  15. Perez-Ruiz F. Gout: Pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi. Version 92.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2025).
  16. RELIS database 2024; spm.nr. 7664, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)