Legemidler og absorpsjon av folsyre
Fråga: En sykehusfarmasøyt sender spørsmål på vegne av sykehuslege på medisinsk poliklinikk:
En pasient bruker fast folsyretilskudd, men serumfolat svinger veldig til tross for jevnlig inntak. S-folat ligger tidvis rundt 10-15 nmol/L men oftest veldig lavt (ned mot 3-4 nmol/L).
Pasienten følges opp for anemi og renal tubulær acidose, og har i tillegg kroniske gastrittplager.
Kan svingningene i s-folat skyldes legemiddelinteraksjoner som påvirker opptak?
Egne søk kom fram til at pH i GI kan påvirke opptak, men at klinisk relevans er usikker. Kjenner dere til andre mekanismer som kan påvirke opptak av folsyre?
Pasientens bruker følgende perorale legemidler:
Natriumhydrogenkarbonat
Esomeprazol fast og tilleggsdose ved behov
Kolekalsiferol
Cyanokobalamin
Bendroflumetiazid/kaliumklorid
Tapentadol
Ibuprofen
Paracetamol
Nitrazepam
Alimemazin
Ondansetron
Sammanfattning: Vi kan ikke utelukke at noen av pasientens legemidler kan gi endret absorpsjon av folsyre, men andre årsaker til varierende målinger av folatkonsentrasjoner er mer sannsynlig og mer klinisk relevant.
Vurder om den observerte variasjonen folatkonsentrasjoner helt eller delvis kan skyldes biologisk og analytisk variasjon, nylig inntak av folsyretilskudd, hemolyse i prøven, hemolytisk anemi, faste, alkoholintak eller sykdom i mage-tarm.
Selv de høyeste angitte målingene tyder på at pasienten har for lav konsentrasjon av folat.
Svar: Ifølge Brukerhåndboken for medisinsk biokjemi, er optimalt nivå av s-folat for ikke-gravide personer over 8 år > 15 nmol/L. Svingningene som er observert hos denne pasienten ser ut til å forekomme i et område som uansett tyder på vedvarende for lavt nivå av folat. Summen av intraindividuell og analytisk variasjon for folatmålinger er i brukerhåndboken angitt til 24% (1).
Måling av homocystein og metylmalonsyre kan gi et bedre bilde av folat- og vitamin B12-status. Dersom homocystein, men ikke metylmalonsyre, er forhøyet kan det tyde på isolert folatmangel (1).
Vurder andre forklaringer enn legemidler
Flere feilkilder kan bidra til avvik i folatmålinger. For eksempel kan verdiene stige kort tid etter inntak av tilskudd eller inntak av folsyreholdige matvarer. Fastende måling kan gi mindre variasjon. Bruk av alkohol kan bidra til lavere folatkonsentrasjoner, mens faste i mer enn en til to dager kan gi høyere konsentrasjoner. Hemolyse i forbindelse med prøvetakingen gir falskt for høye verdier (1).
Kroppen har folatdepoter på omkring 5 mg som tømmes i løpet av 3-4 måneder ved sterkt redusert tilførsel (1). Sterkt varierende måleresultater med korte intervaller reflekterer sannsynligvis ikke reell variasjon i pasientens folatlagre.
Pasienter med sykdommer som fører til økt celleproliferasjon, for eksempel psoriasis, har også økt folsyrebehov. Folsyre absorberes hurtig i øvre del av tynntarmen. Redusert konsentrasjon kan skyldes økt forbruk som ved graviditet, leukemi, psoriasis og hemolytiske anemier. Forstyrrelser i folatmetabolismen kan forekomme ved bruk av antiepileptika, barbiturater og folatantagonister (1).
Hos pasienter som har en grenseverdi for s-folat og samtidig kobalaminmangel bør man kontrollere s-folat etter kobalaminsubstitusjon (1).
Sykdom i GI-traktus kan også gi redusert opptak. Det er angitt at denne pasienten har gastritt som potensielt kan påvirke opptaket.
Pasientens legemidler
Ved søk i interaksjonsdatabaser (2,3) finner vi ikke interaksjoner mellom folsyre og noen av pasientens legemidler.
Det er vist at absorpsjonen av folsyre i rotte er optimal ved en noe lav pH på 5,5 (4). Både esomeprazol og natriumhydrogenkarbonat gir høyere pH i magesekken. Siden absorpsjonen av folsyre i hovedsak skjer i tynntarm og til dels tykktarm (4), er det usikkert hvor relevant dette er.
Ifølge preparatomtalen (SPC) kan folsyreantagonister som metotreksat, sulfasalazin, sulfonamider og trimetoprim, hemme omdanningen av folsyre til tetrahydrofolsyre og dermed øke risiko for folsyremangel. Samtidig bruk av kolestyramin kan forstyrre absorpsjonen av folsyre. Antibiotika kan forstyrre mikrobiologisk analyse av folsyrekonsentrasjoner i serum og erytrocytter, og gi feilaktig lave resultater (5). Den aktuelle pasienten bruker ingen av disse legemidlene.
Det har blitt antatt at langvarig bruk av protonpumpehemmere kan gi vitamin B12-mangel, men i en metaanalyse fra 2022 konkluderes det med at selv om det samlet var en noe økt risiko for mangel ved PPI-bruk var heterogeniteten i de inkluderte studiene stor. I de fleste studier var det ikke forskjell i S-vitamin B12 mellom brukere og ikke-brukere av protonpumpehemmere (6).
I en studie i en primærmedisinsk sammenheng hvor 60 pasienten som hadde brukt pantoprazol i mer enn 12 måneder ble sammenlignet med 60 pasienter som ikke brukte protonpumpehemmere i samme periode fant forfatterne ikke forskjeller i folatkonsentrasjonene mellom de to gruppene. Det ble heller ikke funnet forskjeller i serum-jern, ferritin eller vitamin B12 (7).
Teoretisk kan ibuprofen gi endringer i mageslimhinne og tapentadol endringer i tarmmotilitet som kan tenkes å gi endret absorpsjon av folsyre. Vi vurderer at disse effektene i liten grad vil påvirke serumkonsentrasjonen av folat.
Referenser:- Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi. Folat, P. http://brukerhandboken.no/ (Sist oppdatert 9. mars 2022).
- Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 14. mars 2025).
- Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 14. mars 2025).
- Milman N. Intestinal absorption of folic acid - new physiologic & molecular aspects. Indian J Med Res 2012; 136(5): 725-8.
- Losurdo G, Caccavo NLB et al. Effect of Long-Term Proton Pump Inhibitor Use on Blood Vitamins and Minerals: A Primary Care Setting Study. J Clin Med 2023; 12(8): 2910.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Folsyre Orifarm. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. juni 2019).
- Choudhury A, Jena Aet al. Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2023; 17(5): 479-87.