Monitorering av behandling av latent tuberkulose hos tenåring med Gilberts syndrom
Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en pasient i tenårene som har latent tuberkulose (positiv IGRA), men ellers frisk. Orienterende blodprøver med lett økt total bilirubin på 29 (konjugert 9), øvrig normale lever- og galleprøver og normal UL abdomen. Dette er mest sannsynlig Gilbert-syndrom, som er en normal tilstand. Bestilt genetiske prøver. Vi planlegger å starte forebyggende behandling med rifapentin og isoniazid x 1 per uke i 12 uker, i tillegg gis pyridoksin. Dosering i henhold til veileder i pediatri. Må det tas spesielle hensyn, kontrollprøver?
Sammanfattning: Rifapentin- og isoniazidbehandlingen må følges opp tett med blant annet leverprøver og monitorering av leverbivirkninger. Bruk av rifapentin ved Gilberts syndrom kan potensielt gi en økning i bilirubin ved oppstart, men senere reduksjon/normalisering av nivåene. Gilberts syndrom ser ellers ikke ut til å påvirke den planlagte tuberkulosebehandlingen.
Svar: Ukentlig rifapentin og isoniazid er én av tre sidestilte behandlingsalternativer ved latent tuberkulose (1, 2). Rifapentin og isoniazid kan begge gi leverskade (3ab). Pyridoksin kan benyttes for å forebygge perifere nevropatiske bivirkninger av isoniazid hos risikopasienter (som hos barn og ungdom som er underernærte eller har for lavt inntak av pyridoksin i kosten) (3c, 4).
Tuberkuloseveilederen fra Folkehelseinstituttet angir følgende kontrollprøver og -tidspunkter (hentet fra Tabell 10.4 i referanse 1):
| Tidspunkt | Blodprøver | Andre prøver |
|---|---|---|
| Ved behandlingsstart | Hb, LPK (med diff.telling), ASAT, ALAT, bilirubin, urinstoff, kreatinin, SR, CRP. NB! Ev. hivtest forutsettes avklart på forhånd. | Sputumprøve (evt. indusert) for dyrkning samt røntgenundersøkelse av lungene skal være tatt før oppstart. Direktemikroskopi anbefales hvis det foreligger funn på lungerøntgen, symptomer på tuberkulose, eller ved positivt PCR eller dyrkning. |
| Etter 2 ukers behandling | Hb, LPK, ASAT, ALAT, bilirubin, SR, CRP og trombocytter | Kun hvis indisert ut fra anamnese og ev. klinisk undersøkelse |
| Etter 6 ukers behandling | Som ved 2-ukers kontroll | Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller |
| Videre oppfølging og ved behandlingsslutt (bare på særlig indikasjon) | Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller | Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller |
I tillegg til dette bør man monitorere symptomer for leverpåvirkning (ikterus, ømhet over leveren, utslett) og hypersensitivitetsreaksjoner minimum månedlig (3ab). Serumkonsentrasjonsmålinger er normalt bare aktuelt ved for eksempel dårlig respons til tross for god etterlevelse (3ab). Pyridoksinbehandling kan i seg selv gi perifer nevropati, men dette er primært knyttet til langtidsbruk og/eller høye doser og andre indikasjoner enn forebygging ved isoniazidbehandling (3c, 4, 5).
Ved ukentlig behandling med rifapentin og isoniazid skal det alltid gjennomføres direkte observert behandling (DOT) (1, 2), gjerne over video (1).
Spesielle hensyn ved Gilberts syndrom?
Gilberts syndrom skyldes en mangel i genet som koder for UGT1A1. UGT (UDP-glukuronosyltransferaser) er leverenzymer som er ansvarlig for glukuronidering (konjugering) av blant annet bilirubin. Redusert funksjon av UGT1A1 fører til opphopning av bilirubin og potensielt ikterus (6).
Rifamycin-antibiotika, inkludert rifampicin, men trolig også rifapentin, gir en bifasisk effekt på bilirubin: først hemmes det hepatiske opptaket av bilirubin (konjugert og ukonjugert), deretter induseres UGT1A1, slik at bilirubinnivået faller (6). Slik enzyminduksjon har historisk blitt utnyttet ved behandling/utprøving av Gilberts syndrom ved å gi fenobarbital, en annen kjent induktor av UGT1A1, med reduserte/normaliserte bilirubinnivåer som konsekvens (6).
Bruk av rifapentin kan dermed teoretisk gi høyere bilirubinnivåer rett etter oppstart (dager?), men lavere (normale) nivåer etter en tids behandling (uker?). Dette kan komplisere monitoreringen av symptomer på leverskade (som ikterus) ved kombinasjonsbehandling med rifapentin og isoniazid hos denne pasienten. Vi har ikke funnet dokumentasjon for at Gilberts syndrom skal påvirke tuberkulosebehandlingen på noen annen måte.
Referenser:- Folkehelseinstituttet. Tuberkuloseveilederen. 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB). https://www.fhi.no/ss/tuberkulose/tuberkuloseveilederen (Sist oppdatert: 26. januar 2024).
- Knudsen PK, Gjøen JE et al. Generell veileder i pediatri. 3.5 Tuberkulose. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. desember 2024).
- Micromedex® 2.0 (online). a) Isoniazid, b) Rifapentine, c) Pyridoxine (Pediatrics Drug Monograph Summary). https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 30. juni 2025).
- KOBLE. Pyridoksin (Vitamin B6). https://www.koble.info/legemiddel/8864/pyridoksin-vitamin-b6 (Lest: 1. juli 2025).
- Kinderformularium (via KOBLE). Pyridoxine. https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/215/pyridoxine (Lest: 1. juli 2025).
- Miners JO, Polasek TM et al. Drug-drug interactions that alter the exposure of glucuronidated drugs: Scope, UDP-glucuronosyltransferase (UGT) enzyme selectivity, mechanisms (inhibition and induction), and clinical significance. Pharmacol Ther 2023; 248: 108459.