Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


CBD ved inflammatorisk revmatisk sykdom



Fråga: Henvendelse fra sykehuslege: Det gjelder en mann med inflammatorisk revmatisk sykdom som har forsøkt diverse DMARDs og biologiske legemidler uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger. Pasienten har betydelige smerter og ønsker å forsøke CBD-olje (cannabidiol). Sender forespørsel til RELIS for å avklare indikasjon, tilgjengelighet og eventuell søknadsprosess. Pasienten er informert om at slike produkter i hovedsak er forbeholdt kreftpasienter, og at det generelt ikke gis til pasienter med revmatiske sykdommer.

Sammanfattning: Medisinsk cannabis kan være aktuelt for enkelte pasienter med kroniske smerter som ikke lindres tilstrekkelig av annen behandling, men dokumentasjonsgrunnlaget, spesielt for CBD alene, er begrenset. Det er per i dag ikke klare holdepunkter for smertelindrende effekt av CBD, men metodologiske utfordringer og stor variasjon i dosering og behandlingstid i tilgjengelige studier gjør at man ikke kan avskrive en mulig effekt hos utvalgte pasientgrupper. Bruk av CBD ved inflammatoriske revmatiske lidelser spesifikt er i svært liten grad systematisk undersøkt, og det er foreløpig ikke mulig å trekke konklusjoner om eventuell effekt på smerter og sykdomsforløp.

Forskrivning av cannabisbaserte legemidler mot kroniske smerter ved offentlig sykehus regnes som utprøvende behandling, og skal etter godkjent søknad dekkes av helseforetaket. Ved bruk av legemidler som ikke har markedsføringstillatelse må lege også søke DMP om godkjenning.

Svar: Cannabinoider Cannabisplanten inneholder mer enn 80 ulike cannabinoider, med tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD) som de to mest kjente. THC er forbundet med ruseffekt, mens CBD tradisjonelt anses som en substans uten psykoaktive egenskaper (1, 2). Alle ekstrakter fra cannabisplanten (uavhengig av THC-innhold) er regulert av FNs narkotikakonvensjon og narkotikaforskriften. CBD-produkter basert på slike ekstrakter er derfor å regne som narkotika (3).

I Norge er Epidyolex det eneste godkjente legemiddelet med ren CBD. Preparatet er indisert som tilleggsbehandling ved spesifikke epilepsiformer som Lennox-Gastaut syndrom og Dravet syndrom, samt anfall forbundet med tuberøs sklerose-kompleks. Kombinasjonspreparatet Sativex, som inneholder både THC og CBD, er godkjent for bruk ved spastisitet hos pasienter med multippel sklerose (4). I tillegg finnes flere uregistrerte cannabisprodukter, hvor forskrivende lege må søke om godkjenningsfritak (3).

Cannabinoider ved kroniske smerter
Både Helsedirektoratet og Direktoratet for medisinske produkter (DMP) mener det finnes en liten gruppe pasienter som kan ha nytte av lindrende behandling med cannabis. Det er ikke utarbeidet noen offisiell liste over tilstander der bruk av cannabis er aktuelt, men de fleste pasientene som tilbys slik behandling har ifølge DMP sterke smerter og ikke tilstrekkelig effekt av andre legemidler (3).

Mange studier har, med blandede resultater, undersøkt bruk av medisinsk cannabis mot kroniske smerter, de fleste av lav til moderat kvalitet grunnet små studiestørrelser, ikke-randomiserte eller ublindede studiedesign og kort oppfølgingstid. I tillegg er det stor grad av variasjon i preparat, dosering og administrasjonsvei, og de studerte pasientgruppene er heterogene med tanke på smertetype (2, 5). Overordnet er resultatene vanskelig generaliserbare, og optimal sammensetning, dosering og administrasjonsvei av cannabinoider ved ulike smertetilstander er fremdeles ikke kjent.

En oversiktsartikkel fra 2024 konkluderer med at medisinsk cannabis kan vurderes hos selekterte pasientgrupper med kroniske smertetilstander, når andre behandlingsalternativer ikke gir tilstrekkelig effekt og når potensiell nytte overgår risiko. Pasienter med blant annet kroniske sekundære muskel-/skjelettsmerter trekkes frem som pasientgrupper som kan ha større nytteverdi av slik behandling enn andre grupper. Behovet for solide kliniske studier for å evaluere langtidseffekt og sikkerhet understrekes (6).

En internasjonal ekspertgruppe utarbeidet i 2021 en klinisk praktisk retningslinje på bruk av cannabinoider ved kroniske smerter. Basert på tilgjengelig dokumentasjon anbefaler gruppen at pasienter som lever med kroniske smerter kan tilbys et forsøk med ikke-inhalerte cannabinoider. Anbefalingen er med bakgrunn i avveining mellom nytte og potensiell risiko ved slik behandling, angitt som svak. Rent praktisk foreslås det å benytte lavdose, ikke-inhalerte CBD-produkter, med gradvis økning av dose og THC-nivå avhengig av klinisk respons og toleranse. CBD bør gis først i opptrappende dose, med eventuelt tillegg av THC hvis effekten av CBD alene ikke er tilfredsstillende (7).

CBD
De fleste studier med CBD mot kronisk smerte gjelder kombinasjon med THC (såkalte nabiksimoler), og kunnskapsgrunnlaget for CBD alene for svakt til å kunne si noe sikkert om eventuell smertestillende effekt (8, 9).

RELIS har tidligere vist til oversiktsartikler som konkluderer med at CBD som smertebehandling er lovende, men at evidensen som nevnt fortsatt er mangelfull. Det er vist i flere prekliniske studier at CBD har analgetisk effekt via en rekke interaksjoner og moduleringer av de endocannabinoide, inflammatoriske og nociseptive systemene, men dette har vært vanskelig å reprodusere i kliniske studier. Virkningsmekanismen er fortsatt ukjent, og effekten varierer i ulike smertemodeller (1, 10).

Forfatterne av en oversiktsartikkel om CBD for behandling av smerte publisert i 2024 har gjennomgått tilgjengelig dokumentasjon på området, og de stiller seg svært kritiske til slik bruk. De viser til 16 randomiserte studier på CBD og smerte, hvorav 15 ikke viste nytteverdi av CBD utover placebo. Forfatterne peker i tillegg på problematikk rundt mulig kontaminering av CBD-produkter, uriktige deklarasjoner av mengde, og at produkter som oppgis å være ren CBD likevel kan inneholde THC. Studiene det vises til omfattet til sammen 12 ulike smertetilstander, tre ulike administrasjonsveier (10 orale, 3 topikale og 3 bukkale/sublingvale), og det var store variasjoner i doser og behandlingstid. Forfatterne av oversiktsartikkelen utelukker ikke at fremtidige studier kan dokumentere smertestillende effekt av CBD, dette sett i lys av den til nå store spredningen i undersøkte smertetilstander, administrasjonsveier, dosering og behandlingstid, samtidig som de stiller seg tydelig tvilende til dette (11).

CBD ved inflammatorisk revmatisk sykdom
Dokumentasjon for bruk av CBD ved inflammatorisk revmatisk sykdom er svært begrenset. Prekliniske data tyder på at CBD kan redusere MMP- og cytokinfrigjøring fra synovialceller, og påvirke nedbrytning av brusk, samt påvirke inflammatoriske prosesser direkte. Mujahid og medarbeidere antyder i en nylig publisert oversiktsartikkel et mulig potensial for CBD når det gjelder å redusere inflammasjon, påvirke brusknedbrytning og som smertelindring ved artritt, men understreker behovet for kliniske studier hos mennesker for å validere effekt og virkningsmekanismer (12).

Den eneste studien som spesifikt har undersøkt effekt av ren CBD ved inflammatorisk revmatisk sykdom er en dansk randomisert, dobbeltblindet placebokontrollert studie som inkluderte 136 pasienter med osteoartritt eller psoriasis artritt. Her ble det ikke funnet noen klinisk eller statistisk signifikant effekt mot smerter ved bruk av 20-30 mg av et oralt CBD-produkt daglig i 12 uker (13).

Vi kan også nevne en amerikansk studie som undersøkte hvordan pasienter med artritt og leddsmerter oppfattet effekten av CBD. Studien var basert på anonyme spørreskjema distribuert via blant annet sosiale media, og totalt 428 svar fra personer med osteoartritt og autoimmun artritt som hadde forsøkt CBD ble innhentet. Bruk av CBD var assosiert med mindre smerte, bedre funksjonsevne og søvnkvalitet, spesielt blant pasienter med osteoartritt. Studien har imidlertid en rekke begrensinger, noe som også påpekes av forfatterne. Personer med polariserende syn på CBD, enten i positiv eller negativ retning, kan potensielt ha vært overrepresentert. Mange av pasientene kunne ikke gjøre rede for hvilket CBD-produkt de hadde brukt, og eventuelle assosiasjoner mellom oppfattet effekt av CBD og produkttype/administrasjonsvei kunne ikke fanges opp (14).

Kombinasjon av CBD og THC
En studie basert på UK Medical Cannabis Registry inkluderte data fra 82 pasienter med inflammatorisk artritt, hvor pasientrapporterte utfall relatert til smerte, søvn og livskvalitet ble analysert før og opptil 12 måneder etter oppstart med sublingvale/orale eller inhalerte cannabis-baserte produkter (i 80 % av tilfellene en kombinasjon av CBD og THC). Cannabis var assosiert med reduksjon av smerte, samt forbedring av generalisert angst, søvn- og generell livskvalitet ved alle undersøkte tidsintervaller. Det understrekes av forfatterne at kausalitet ikke kan fastslås, og at konfunderende faktorer og svakheter med studiedesignet kan ha påvirket resultatene (15).

I en liten randomisert dobbeltblindet studie ble effekt av Sativex på smerte undersøkt hos 58 pasienter med revmatoid artritt. Behandling med Sativex ga signifikant mindre smerte ved bevegelse og hvile, samt forbedring av søvnkvalitet og sykdomsaktivitet målt ved DAS28 (28-joint disease activity score) (16).

Det er i tillegg publisert en protokoll som beskriver en planlagt studie på effekt og sikkerhet av CBD etterfulgt av THC for behandling av kronisk smerte ved revmatoid artritt eller ankyloserende spondylitt, men vi kan ikke se at resultater fra studien er publisert (17).

Refusjon og søknadsprosess
Behandling med Sativex og Epidyolex innenfor godkjent indikasjon dekkes av helseforetakene, og kan forskrives på H-resept. All annen bruk av cannabisbaserte legemidler regnes som utprøvende behandling, og er også helseforetakenes ansvar. Dersom en lege ved et offentlig sykehus tilbyr slik behandling, skal sykehuset dekke utgiftene. Dersom utprøvende behandling tilbys av leger utenfor offentlig sykehus må pasienten selv betale for behandlingen. HELFO gir ikke individuell stønad til behandling med cannabisprodukter, herunder også produkter uten THC (3). Også legemidler som ikke har markedsføringstillatelse kan etter søknad dekkes av helseforetakene når det regnes som utprøvende behandling (18, 19).

Det er etablert et felles, nasjonalt rammeverk i spesialisthelsetjenesten for beslutning og finansiering av legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon. Rammeverket omfatter både behandling med markedsførte legemidler hvor bruken skjer utenfor godkjent preparatomtale (off label), og behandling med legemidler uten norsk markedsføringstillatelse (off license). Klinikkleder og avdelingsleder vurderer og anbefaler oppstart og finansiering av behandlingen etter søknad fra lege, og søknaden sendes til fagdirektør for godkjenning. Eget søknadsskjema er utarbeidet. Rammeverket gir utfyllende informasjon om hva søknaden bør inneholde (18).

Ved bruk av legemiddel på godkjenningsfritak (uregistrert legemiddel/off license-bruk) må lege også søke DMP om bruk av legemiddel uten markedsføringstillatelse (18). Dette kan gjøres elektronisk i forbindelse med forskrivning.

For mer informasjon viser vi til Rammeverket og Helsedirektoratets veileder om utprøvende behandling (18, 20).

Referenser:
  1. RELIS database 2022; spm.nr. 7054, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Slawek D, Arnsten JH. Medical use of cannabis and cannabinoids in adults. Version 9.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. mai 2025).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. A) Behandling med cannabis innenfor dagens regelverk (Sist oppdatert: 10. april 2025), B) Informasjon om cannabidiol (CBD) for virksomheter (Sist oppdatert: 6. juni 2023).. https://www.dmp.no/.
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) A) Sativex (Sist oppdatert: 15. august 2024), B) Epidyolex (Sist oppdatert: 23. mai 2025). https://www.legemiddelsok.no/
  5. Tauben D, Stacey BR. Overview of pharmacologic management of chronic pain in adults. Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. mars 2025).
  6. Bort M, Olchowy C et al. Efficiency of cannabis and cannabidiol in managing chronic pain syndromes: A comprehensive narrative review. Dent Med Probl 2024; 61(5): 765-82.
  7. Busse JW, Vankrunkelsven P et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ 2021; 374: n2040.
  8. McDonagh MS, Morasco BJ et al. Cannabis-based products for chronic pain. A systematic review. Ann Int Med 7. juni 2022. doi: 10.7326/M21-4520.
  9. Boyaji S, Merkow J et al. The role of cannabidiol (CBD) in chronic pain management: an assessment of current evidence. Curr Pain Headache Rep 2020;24(2):4.
  10. RELIS database 2020; spm.nr. 14506, RELIS Vest. (www.relis.no)
  11. Moore A, Straube S et al. Cannabidiol (CBD) Products for Pain: Ineffective, Expensive, and With Potential Harms. J Pain 2024; 25(4): 833-42.
  12. Mujahid K, Rasheed MS et al. Cannabidiol as an immune modulator: A comprehensive review. Saudi Pharm J 2025; 33(3): 11.
  13. Vela J, Dreyer L et al. Cannabidiol treatment in hand osteoarthritis and psoriatic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2022; 163(6): 1206-14.
  14. Frane N, Stapleton E et al. Cannabidiol as a treatment for arthritis and joint pain: an exploratory cross-sectional study. Cannabis Res 2022; 4(1): 47.
  15. Francis A, Erridge S et al. Assessment of clinical outcomes in patients with inflammatory arthritis: analysis from the UK Medical Cannabis Registry. Int Clin Psychopharmacol 2025; 40(4): 242-9.
  16. Blake DR, Robson P et al. Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45(1): 50-2.
  17. Hendricks O, Andersen TE et al. Efficacy and safety of cannabidiol followed by an open label add-on of tetrahydrocannabinol for the treatment of chronic pain in patients with rheumatoid arthritis or ankylosing spondylitis: protocol for a multicentre, randomised, placebo-controlled study. BMJ Open 2019; 9(6): e028197.
  18. Nye metoder. Rammeverk for legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon i Spesialisthelsetjenesten. Versjon 1.0. https://www.nyemetoder.no/om-systemet/rammeverk-for-legemiddelbehandling-utenfor-godkjent-indikasjon-i-spesialisthelsetjenesten (Publisert: 17. februar 2022).
  19. Oslo universitetssykehus. Utprøvende behandling med legemiddel utenfor indikasjon («off-label») eller off-licence (ikke markedsførte legemidler). https://ehandboken.ous-hf.no/document/137402 (Revidert: 2. januar 2025).
  20. Helsedirektoratet. Utprøvende behandling – nasjonale prinsipper. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/utprovende-behandling (Sist endret: 29. november 2021).