Bruk av kosttilskudd med plantebaserte ingredienser
Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient med diabetes type 2 og nyresvikt samt mulig anstrengelsesutløst angina som bruker Exforge (amlodipin, valsartan), Atacand (kandesartan) og atorvastatin. Er det trygt for pasienten å bruke kosttilskudd med følgende ingredienser, spesielt med tanke på nyrene: Guggul, gurkemeie, hvitløk, indisk salaitre, ingefær, lang pepper og svart pepper.
Sammanfattning: Vi fraråder på generelt grunnlag pasienter som bruker viktige legemidler å bruke plantebaserte kosttilskudd. Dokumentasjon på sikkerhet er ofte mangelfull, og nytteverdien av slike produkter er i tillegg høyst usikker. I det aktuelle tilfellet kan det ut fra et farmakokinetisk ståsted ikke utelukkes interaksjoner med pasientens legemidler, og det er også ukjent om produktet kan påvirke selve sykdomsforløpet.
Svar: Generelt begrenset dokumentasjon på effekt og sikkerhet Naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet og standardisering som legemidler. Det foreligger generelt begrenset vitenskapelig dokumentasjon på effekt, bivirkninger og interaksjonspotensial for slike produkter. Når dokumentasjon finnes, er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller isolerte bestanddeler, og ikke det sammensatte produktet. Ekstrakter og konsentrerte produkter kan ha høyere risiko for bivirkninger og interaksjoner enn fortynnede produkter eller næringsmidler som inneholder de samme urtene. Når effekt og sikkerhet ikke er systematisk undersøkt, er det vanskelig å forutsi hvilke konsekvenser bruken kan ha. Det finnes også eksempler på naturmidler som har inneholdt udeklarerte stoffer, som legemidler eller forurensninger (1, 2).
Interaksjoner mellom kosttilskudd og legemidler er i liten grad kartlagt, og det stilles ikke krav om produktomtale som omfatter eventuelle interaksjoner. Fravær av dokumenterte interaksjoner betyr imidlertid ikke nødvendigvis at interaksjoner ikke kan forekomme. Det er særlig utfordrende å forutsi effektene av kosttilskudd som kombineres med flere legemidler, eller som inneholder flere urter/innholdsstoffer (1, 2).
Så lenge det ikke foreligger humanstudier som dokumenterer nytteverdien av slike produkter, eller som bekrefter at de ikke interagerer med legemidler eller sykdomstilstander, vurderes risikoen som større enn den potensielle nytten. RELIS anbefaler derfor generelt forsiktighet ved bruk av naturmidler, spesielt hos personer med alvorlig sykdom og/eller de som bruker legemidler med smalt terapeutisk vindu, altså legemidler med liten margin mellom terapeutisk og toksisk dose (1, 2).
For mer informasjon viser vi til RELIS-publikasjonene «Hvordan gi råd om plantebaserte produkter?» (1) og “Hva helsepersonell bør vite om plantebaserte produkter og smertebehandling” (3).
Potensielle effekter av angitte innholdsstoffer
Et oppslagsverk over naturmidler angir at guggul ( Commiphora wightii), gurkemeie ( curcuma), hvitløk, indisk salaitre ( Boswellia serrata), ingefær ( Zingiber officinale), lang pepper ( Piper longum) og svart pepper ( Piper nigrum) generelt er godt tolerert, og at gastrointestinale bivirkninger som blant annet kvalme, diaré og forstoppelse i hovedsak er hyppigst forekommende (4).
Det nevnte oppslagsverket oppgir i liten grad kjente renale effekter av disse stoffene. Et tilfelle med nyresvikt relatert til utfelling av kalsiumoksalat ved bruk av gurkemeie er rapportert, men årsakssammenhengen er uklar (4).
Teoretisk foreligger det interaksjonspotensial gjennom påvirkning av cytokrom P450 (CYP)-mediert metabolisme, blant annet via CYP3A4, for alle de oppgitte innholdsstoffene (4). Blant pasientens legemidler metaboliseres både atorvastatin og amlodipin av CYP3A4 (5). For svart pepper oppgis spesifikt at det basert på dyrestudier foreligger teoretisk risiko for tre ganger økt nivå av atorvastatin ved samtidig bruk. Dyrestudier har også vist mulig økt effekt av amlodipin ved inntak av gurkemeie, samt potensielt hypotensive og kalsiumkanalblokkerende effekter av ingefær. I tillegg har humane studier antydet at både hvitløk og hvitløkekstrakter kan ha blodtrykkssenkende effekter, og kombinasjon med antihypertensiva kan teoretisk øke risiko for hypotensjon (4). Kardiovaskulære bivirkninger (AV-blokk) er rapportert ved bruk av gurkemeie i kombinasjon med andre urter. Ingefær og gurkemeie kan også teoretisk påvirke blodglukose (4), men hvilken betydning dette eventuelt kan ha for pasienter med diabetes er ukjent.
Vi kan i tillegg nevne at produkter med gurkemeie har vært assosiert med tilfeller av levertoksisitet. Ofte har man påvist ulovlig tilsatt legemiddel som den mest sannsynlige årsaken, men trolig kan gurkemeie i seg selv også i sjeldne tilfeller være leverskadelig (6).
Referenser:- Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.
- RELIS database 2024; spm.nr. 7829, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Nergård CS, Inngjerdingen KT. Plantebaserte legemidler og kosttilskudd ved smerter – hva bør du vite? Nor Farm Tidsskr 2025; 3; 26.
- Natural Medicines. a) Guggul, b) Turmeric, c) Garlic, d) Boswellia Serrata, e) Ginger, f) Indian long pepper, g) Black pepper. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Lest: 29. juli 2025).
- Lexidrug in UpToDate. a) Amlodipine, b) Atorvastatin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 29. juli 2024).
- RELIS database 2022; spm.nr. 7132, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)