MHT ved endometriose og mulig leversykdom
Fråga: Spørsmål fra privatpraktiserende gynekolog:
En kvinne yngre enn 45 år oppsøker gynekolog med plager som kan være perimenopausale. Hun ønsker å forsøke menopausal hormonterapi (MHT).
Fra tidligere har hun endometriose og er hysterektomert. Postoperativt fikk hun heptaomegali og ascites. Hun brukte dobbel dose av en kombinasjons-p-pille for endometriose, men dette ble autoseponert i forløpet. Hun er utredet for mulig utvikling av primær skleroserende kolangitt (PSC). Diagnose er ikke satt og alle blodprøver er normaliserte, altså ikke aktiv leversykdom nå.
Hun følges med årlig MR og blodprøver med tanke på videre utvikling. Jeg har gjort søk og finner ingen informasjon om hormontilskudds (østrogen) rolle i sykdomsutviklingen Hun kjenner fortsatt syklus og har smerter som kan relateres til endometriose, slik at jeg har tenkt at Ryeqo (noretisteron, relugoliks, østradiol) kan være et godt alternativ for denne pasienten.
Spørsmålet er om det er trygt å tilby henne tilskudd av østrogen (selv om hun ikke trenger progesteron siden hun er uten livmor, ønsker hun både dette og testosteron for nedsatt libido), og naturligvis under overvåkning av leververdier.
Sammanfattning: Vi vurderer at det er forsvarlig å bruke Ryeqo hos denne pasienten dersom denne pasienten har normale leverprøver. Hennes relativt unge alder tilsier at hun bør ha MHT dersom det er sikkert at hennes symptomer skyldes menopause.
Sykehistorien med mulig alvorlig leversykdom, endometriose og hysterektomi taler likevel for at parenteralt østrogentilskudd + progestagen bør forsøkes før Ryeqo i tråd med generelle internasjonale retningslinjer. På grunn av endometriosen og hysterektomien vil ikke-sykliske preparater være mest aktuelt.
Pasientens lever- og galleprøver bør uansett kontrolleres regelmessig. Dersom MHT startes, bør hun instrueres i å kontakte lege ved tegn på leversykdom; ikterus, kvalme, oppkast, mørk urin, kløe eller smerter i øvre del av magen.
Svar: I henhold til veileder fra Norsk forening for gynekologi, bør kvinner som gjennomgår menopause før de fyller 45 år tilbys MHT for å unngå senere komplikasjoner som osteoporose og hjertesykdom (1,2). For kvinner med endometriose som trenger MHT bør monoterapi med østrogen unngås (3).
Leversykdom
Ifølge preparatomtalen (SPC) for Ryeqo er ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig leversykdom er det kontraindikasjon dersom leverfunksjonsverdiene ikke er normaliserte (4).
Både østradiol og noretisteron har omfattende førstepassasjemetabolisme når de tas peroralt. Dette bidrar til høye intrahepatiske konsentrasjoner, og ved nedsatt leverfunksjoner høyere enn forventede serumkonsentrasjoner som igjen kan bidra til økt risiko for uønskede hendelser. Ved parenteral administrasjon av østrogen (plaster, gel, spray) vil førstepassasjemetabolisme ikke være relevant, bare "vanlig" levermetabolisme ved østrogenkonsentrasjoner som er mye lavere enn i vena porta ved bruk av tabletter. Klinisk har dette vist seg å være gunstig for eksempel ved i form av at det ikke er påvist økt risiko for venøs tromboembolisme ved bruk av parenteralt østrogen (1,2).
Vi har ikke funnet publiserte studier som tyder på at østradiol eller de andre virkestoffene i Ryeqo kan bidra til utviklingen av PSC. Østrogen kan imidlertid forverre kolestase (5), så ved etablert PSC er det grunn til å være tilbakeholden med østrogentilskudd, særlig perorale.
Referenser:- Gynekologi (NGF). Overgangsalder (menopause). https://metodebok.no/index.php?action=topic&;item=XfjH5Pzi. (Sist oppdatert 25. mars 2025).
- KUPP (kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter). Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://relis.no/artikler/kampanjer/riktigere-bruk-av-menopausal-hormonterapi-mht/ (Publisert: August 2021).
- Cassani C, Tedeschi S et al. Menopause and endometriosis. Maturitas 2024; 190: 108129.
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ryeqo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2024).
- Arkenau HT, Maheshwari A. Sex-Dependent Differences in Cholestasis: Why Estrogen Signaling May Be a Key Pathophysiological Driver. Am J Pathol 2023; 193(10): 1355-62