Frågedatum: 2025-12-05

RELIS database 2025; id.nr. 8314, RELIS Nord-Norge

Nyrefunksjon og metenaminhippurat

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Hva er gjeldene retningslinjer for bruk av Hiprex (metaneminhippurate) ved nedsatt nyrefunksjon. Mer spesifikt gjelder dette en pasient med GFR på 30 ml/min som bruker Hiprex. I en tidligere RELIS nettartikkel er GFR på både 50 ml/min og 10 ml/min nevnt som nedre grenser ved bruk av Hiprex.

Sammanfattning: Fjerningen av formuleringen om kontraindikasjon ved GFR < 50 ml/min i nasjonal retningslinje synes ikke å være basert på ny dokumentasjon, men heller på fravær av klare kilder som støtter denne grensen. Nedre grense for GFR er ikke tydelig dokumentert i litteraturen. Ved behandling hos pasienter med alvorlig nyrefunksjon bør klinisk respons, urin-pH og nyrefunksjon følges opp.

Svar: Endring av retningslinje Den 20. august 2024 ble formuleringen om at metenaminhippurat er kontraindisert ved GFR <50 ml/min, fjernet fra Nasjonal faglig retningslinje for urinveisinfeksjoner. Endringen gjelder anbefalingene for akutt cystitt hos ikke-gravide kvinner uten kompliserende forhold, akutt cystitt hos sykehjemspasienter, samt kapitlet om akutt cystitt hos voksne med kompliserende forhold (1). Denne endringen er årsaken til at informasjonen i RELIS-nettartikkelen fra 2023 ble oppdatert i 2025 (2).

Gjeldende retningslinje omtaler metenaminhippurat som en mulig forebyggende behandling, men angir ingen spesifikke kontraindikasjoner knyttet til nyrefunksjon (3). Vi har ikke funnet dokumentasjon som forklarer hvorfor formuleringen «kontraindisert ved GFR < 50 ml/min» ble fjernet fra retningslinjen. Ved søk i internasjonale oppslagsverk og monografidatabaser finner vi heller ingen kilder som angir at preparatet er kontraindisert ved GFR < 50 ml/min (4-6). Den tidligere grensen synes derfor å ha vært basert på et føre-var-prinsipp.

Nyrefunksjon relatert til nytte-risiko ved metenaminhippurate behandling
Bekymringen knyttet til nyrefunksjon og bruk av metenaminhippurat skyldes legemidlets virkningsmekanisme og eliminasjonsvei. Metenaminhippurat må skilles ut i urinen for å omdannes til formaldehyd, som gir den antibakterielle effekten (7). Ved nedsatt nyrefunksjon kan urinproduksjonen bli redusert, slik at legemidlet ikke når blæren i tilstrekkelig mengde. Hydrolysen av metenamin til formaldehyd er pH-avhengig og hemmes ved alkalisk urin, noe som medfører bortfall av antibakteriell effekt (7). Ved nedsatt nyrefunksjon kan urinens pH øke som følge av redusert evne til å regulere syre-base-balansen. I tillegg kan redusert renal clearance føre til økt risiko for systemiske toksiske reaksjoner, da ca. 85 % av metenamin skilles ut via nyrene (7).

Manglende dokumentasjon
Nedre grense for nyrefunksjon der behandling fortsatt er effektiv og sikker er ikke dokumentert. En systematisk litteraturgjennomgang som vurderte eksisterende forskning på metenamin (både metenaminhippurat og metenaminmandelat) for forebygging av urinveisinfeksjoner hos eldre fant ingen studier som har undersøkt sikkerhet eller effekt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon GFR < 30 ml/min) (8).

Informasjon fra ulike kilder
Preparatomtalen til Hiprex (metanaminhippurat) angir kontraindikasjon ved alvorlig nyreinsuffisiens (ingen spesifikk GFR-verdi er nevnt) (7). 

I Norsk legemiddelhåndbok er det angitt at metenaminhippurat "bør ikke brukes ved alvorlig nyresvikt (GFR < 30 ml/min)" (9).

The Renal Drug Handbook angir at metenaminhippurat kan doseres som normalt ved GFR ≥ 10 ml/min, men at metenaminhippurat må unngås hos pasienter med GFR < 10 ml/min (10). Hvilken dokumentasjon dette bygger på er uklar, men det kan være upubliserte data.

Vurdering
Ved vurdering av videre behandling må nytte oppveies mot risiko, da den forventede effekten av legemidlet kan være redusert, samtidig som risikoen for bivirkninger øker. Indikasjon bør være sterk, eksempelvis residiverende cystitter der andre tiltak har vært utilstrekkelige. Tidligere god effekt av metenaminhippurat styrker indikasjonen for videre behandling. Oppfølging bør inkludere vurdering av klinisk respons og bivirkninger, samt regelmessig kontroll av urin-pH og nyrefunksjon. Pasienten bør opprettholde tilstrekkelig væskeinntak for å forebygge dehydrering og redusere risiko for ytterligere nedgang i urinproduksjonen.

1. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Urinveisinfeksjoner. Akutt cystitt hos ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner/akutt-cystitt-hos-ikke-gravid-kvinne-uten-kompliserende-forhold?tidligere-versjoner#53475035 (Sett: 4. desember 2025).
2. Fjeld H, Kufaas Fossli R. Metenamin (Hiprex) som profylakse ved residiverende urinveisinfeksjoner. www.relis.no (Publisert 14. mars 2023).
3. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Urinveisinfeksjoner. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2025).
4. Clinical Pharmacology. Methenamine. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 14. oktober 2025).
5. American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 4. desemeber 2025).
6. Gaupta K. Recurrent simple cystitis in female adults. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. november 2025).
7. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Hiprex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6.oktober 2022).
8. Chwa A, Kavanagh K et al. Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: a review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019; 29: 10:2042098619876749. doi: 10.1177/2042098619876749.
9. Norsk legemiddelhåndbok. L1.2.17.6 Metenamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist revidert: 21. juni 2024).
10. Ashley C, Dunleavy A, editors. The Renal Drug Handbook. 5th ed. Methenamine hippurate. s. 643-