Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av venlafaksin og amitriptylin mot fibromyalgi



Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient med fibromyalgi og depresjon. Nåværende behandling inkluderer venlafaksin 225 mg daglig, nalokson, baklofen og paracetamol, samt Paralgin Forte (paracetamol og kodein) ved behov. Pasienten ønsker å gjenoppta behandling med Sarotex (amitriptylin), som hen tidligere har brukt, men som ble seponert av psykiater ved oppstart av venlafaksin. Spørsmål: Kan kombinasjonen anbefales, og er det noe man bør være obs på?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon som støtter kombinasjonsbehandling med venlafaksin og amitriptylin ved depresjon og/eller fibromyalgi. Hvis venlafaksin ikke gir tilfredsstillende effekt, fremstår bytte til duloksetin som et mer rasjonelt alternativ enn å legge til amitriptylin. Dersom dette ikke er ønskelig og venlafaksin gir god antidepressiv effekt, men utilstrekkelig smertelindring, kan lavdose amitriptylin vurderes, med lavest mulig effektiv dose og nøye monitorering for potensielt serotonergt syndrom og QTc-forlengelse.

Svar: Vi har ikke funnet studier som har evaluert effekt eller sikkerhet av kombinasjonsbehandling med venlafaksin (serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer, SNRI) og amitriptylin (trisyklisk antidepressiva) hos pasienter med depresjon og/eller fibromyalgi.

Medikamentell behandling av fibromyalgi
De farmakologiske behandlingene som anbefales ved fibromyalgi, som trisykliske antidepressiva, gabapentinoider og SNRI, har primært blitt evaluert som monoterapi i randomiserte kontrollerte studier, ofte sammenlignet med placebo. Behandlingseffekten er moderat og gir som regel lindring hos færre enn halvparten av pasientene (1-3).

For pasienter med fibromyalgi med behov for samtidig behandling av depresjon anbefales en SNRI, som duloksetin, som førstevalg (1, 2). Duloksetin fikk godkjent indikasjon for fibromyalgi i USA i 2008, basert på to randomiserte, placebokontrollerte studier som dokumenterte effekt på smerte og livskvalitet hos pasienter med fibromyalgi, både med og uten samtidig depresjon (4, 5). Europeiske legemiddelmyndigheter avslo imidlertid markedsføringstillatelse for denne indikasjonen etter vurdering av nytte versus risiko (4).

For venlafaksin finnes det kun små, åpne studier og én liten randomisert studie, med lav metodologisk kvalitet, manglende placebokontroll og kort oppfølgingstid. Resultatene viser noe bedring i smerte og funksjon, men funnene er begrenset av liten utvalgsstørrelse, inkonsekvent dosering av venlafaksin, mangel på placebokontroll og mangel på blinding (6).

En nylig publisert oversikt over 21 Cochrane-gjennomganger av farmakologisk behandling ved fibromyalgi viser at kun pregabalin, duloksetin og milnacipran (SNRI, ikke tilgjengelig i Norge) har moderat til god dokumentasjon for klinisk relevant smertelindring hos en liten andel pasienter (omtrent 10 %) med moderat til alvorlig smerte over 4–12 uker. Amitriptylin (25–50 mg daglig) har lav til moderat dokumentasjon, basert på små og eldre studier med høy risiko for bias, og det finnes ingen data som støtter langtidseffekt (4).

Kombinasjonsbehandling
RELIS har nylig vurdert kombinasjon av duloksetin og amitriptylin hos en pasient med fibromyalgi, smerter, fatigue og depresjon, der duloksetin alene ga begrenset effekt (7 – vedlagt). Ifølge både UpToDate og BMJ Best Practice kan kombinasjonsbehandling vurderes når monoterapi gir utilstrekkelig effekt og det ikke foreligger betydelige bivirkninger. Anbefalt tilnærming er SNRI (f.eks. duloksetin) om morgenen og amitriptylin om kvelden for å utnytte den sedative effekten. Dosene bør startes lavt og titreres gradvis etter respons. Behandlingen bør avsluttes dersom klinisk bedring uteblir innen 1–3 måneder eller ved uakseptable bivirkninger (1, 2).

Serotonergt syndrom
Kombinasjon av SNRI og amitriptylin kan øke risikoen for serotonergt syndrom, men dette anses som sjeldent i klinisk praksis. Ved kombinasjon av amitriptylin med SNRI (som duloksetin eller venlafaksin) bør man likevel være oppmerksom på symptomer på serotonergt syndrom, selv om risikoen er lav (7, 8).

Forlenget QT-tid
Både amitriptylin og venlafaksin er assosiert med QTc-forlengelse (9, 10). Amitriptylin har en dose- og konsentrasjonsavhengig effekt, og risikoen øker betydelig ved serumkonsentrasjoner over terapeutisk nivå (11, 12). I en systematisk gjennomgang av nyere ikke-SSRI-antidepressiva konkluderes det med at risikoen for QTc-forlengelse med venlafaksin ved anbefalte doser er lav, og at klinisk signifikant QTc-forlengelse hovedsakelig oppstår ved overdose eller hos pasienter med predisponerende risikofaktorer (13).

Kombinasjon av to legemidler med QTc-forlengende potensial, som amitriptylin og venlafaksin, kan gi additiv effekt og økt risiko for klinisk signifikant QTc-forlengelse, særlig hos eldre eller ved predisponerende faktorer (9, 10).

Råd om aktuell pasient
Hvis venlafaksin ikke gir tilfredsstillende effekt på depresjon eller smerte, fremstår bytte til duloksetin som et mer rasjonelt alternativ enn å legge til amitriptylin. Duloksetin kan behandle både smerte og depresjon, og dermed redusere behovet for kombinasjonsterapi. Ifølge Psychiatrienet kan byttet gjennomføres ved å redusere venlafaksindosen med 50 % dag 1, samtidig som man starter med 50 % av måldosen for duloksetin. På dag 8 seponeres venlafaksin, og duloksetin økes til full måldose (for eksempel 60 mg, jf. ref. 7) (14).

Hvis pasienten har god antidepressiv effekt av venlafaksin, men utilstrekkelig smertelindring, kan oppstart av lavdose amitriptylin (5–10 mg til natten) være et alternativ. Amitriptylin kan gi smertelindring hos noen pasienter, men dokumentasjonen er svak. Ved bivirkninger eller god effekt av kombinasjonen kan reduksjon av venlafaksin vurderes for å redusere serotonerg og kardiovaskulær belastning. Seponering av amitriptylin bør skje hvis ingen klinisk bedring oppnås innen 1–3 måneder, eller ved uakseptable bivirkninger.

Referenser:
  1. Goldenberg D, Kaplan M. Fibromyalgia: treatment in adults. Version 62.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. september 2025).
  2. Fibromyalgia. In: BMJ Best Practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. desember 2023).
  3. Macfarlane GJ, Kronisch C et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-28.
  4. Moore A, Bidonde J et al. Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology (Oxford) 2025; 64(5): 2385-94.
  5. Dailymed. Venlafaxine. https://dailymed.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 9. desember 2024).
  6. VanderWeide LA, Smith SM et al. A systematic review of the efficacy of venlafaxine for the treatment of fibromyalgia. J Clin Pharm Ther 2015; 40(1): 1-6.
  7. RELIS database 2025; spm.nr. 8264, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  8. Preston CL, editor. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 17. desember 2025).
  9. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. januar 2025).
  10. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Venlafaksin Krka. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. september 2025).
  11. Hefner G, Hahn M et al. QTc time correlates with amitriptyline and venlafaxine serum levels in elderly psychiatric Inpatients. Pharmacopsychiatry 2019; 52(1): 38-43.
  12. Unterecker S, Pfuhlmann B et al. Increase of heart rate and QTc by amitriptyline, but not by venlafaxine, is correlated to serum concentration. J Clin Psychopharmacol 2015; 35(4): 460-3.
  13. Jasiak NM, Bostwick JR. Risk of QT/QTc prolongation among newer non-SSRI antidepressants. Ann Pharmacother 2014; 48(12): 1620-8.
  14. Psychiatrienet. Venlafaxine-duloxetine. In: Psychiatrienet. http://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/Main_Page (Lest: 17. desember 2025).