May-Thurner syndrom og Vimovo
Fråga: En pasient med May-Thurner syndrom (MTS) og artrose har av ortoped blitt anbefalt å bruke Vimovo (naproksen og esomeprazol) for betennelse i et ledd.
Fastlegen spør om det er forsvarlig å bruke NSAID kombinert med protonpumpehemmer ved MTS.
Sammanfattning: En helhetlig vurdering må gjøres. Ved May-Thurner syndrom er pasienten anatomisk disponert for blodpropp i venstre ben. Selv om naproksen anses som det tryggeste NSAID-alternativet med tanke på hjerte- og karsykdom, kan man ikke fullstendig utelukke helt at det øker risikoen for dyp venetrombose hos en sårbar pasient. Vi vurderer at den absolutte risikoøkningen vil være liten.
Om pasienten bruker antikoagulantia, mener vi at eventuell økt tromboserisiko av naproksen kan ses bort fra. Vimovo vil i så fall være et godt alternativ ettersom det vil gi beskyttelse mot blødning i magesekk og duodenum. Dette forutsetter at det ikke foreligger andre kontraindikasjoner mot bruk av NSAID eller PPI.
Svar: May-Thurner syndrom er en anatomisk variant der den høyre bekkenarterien klemmer den venstre bekkenvenen mot ryggraden. Dette kan gi treg blodstrøm og lokal åreveggskade som øker risikoen betydelig for venøs tromboembolisme (VTE), spesielt i form av dyp venetrombose i venstre ben (1).
Totalrisiko
Om et legemiddel er forsvarlig å bruke ved MTS vil avhenge av i hvilken grad det øker risikoen for venøse tromber, og hvilken annen risiko pasienten har for dette. Tidligere VTE, alder, kjønn, annen sykdom, eventuell genetiske risikofaktorer, kreftsykdom og immobilitet er faktorer som bør avklares. Eventuell bruk av antikoagulantia vil også være relevant.
Metaanalyser
Det er holdepunkter for at naproksen har en mer gunstig kardiovaskulær bivirkningsprofil (arterielle hendelser) sammenlignet med andre NSAID, grunnet en mer vedvarende hemming av COX-1-enzymet (2). Når det gjelder venøse hendelser, er dokumentasjonen mer sprikende. I en metaanalyse (3) var RR for naproksen alene 1,71 (95 % KI: 1,32–2,23), noe som tyder på at naproksen også bidrar til økt VTE-risiko, om enn muligens i noe mindre grad enn diklofenak (RR 2,14). Det er viktig å presisere at denne økte risikoen for naproksen er basert på observasjonsstudier med betydelig risiko for confounding og bias.
Det foreligger data fra en stor metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier som ikke fant en signifikant økt risiko for VTE ved bruk av naproksen 500 mg x 2 sammenlignet med placebo (RR 0,98; 95 % KI: 0,43–2,22), men her var antallet venøse hendelser lavt, noe som gir stor usikkerhet i estimatet (4).
Vi har ikke funnet kliniske studier som knytter bruk av esomeprazol til økt risiko for VTE.
Liten absolutt risikoøkning
Om det er forsvarlig å forskrive Vimovo til en pasient med MTS avhenger av pasientens totale risikoprofil. Dersom pasienten tidligere har hatt DVT, er i ferd med å utredes for trombofili, eller har andre risikofaktorer (overvekt, bruk av østrogenholdige p-piller), bør man utvise stor forsiktighet. Hos en pasient med en kjent anatomisk predisposisjon for trombose som MTS, vil den systemiske pro-trombotiske effekten av et NSAID kunne fungere som den utløsende faktoren ("second hit") for en klinisk hendelse.
De nevnte studiene finner svært få tilfeller av VTE ved bruk av naproksen (3,4). En eventuell årsakssammenheng vil uansett innebære svært liten absolutt risikoøkning.
Referenser:- Mangla A, Hamad H. May-Thurner Syndrome. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554377/ (sist oppdatert 11. mars 2024)
- Bhala N, Emberson J et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382(9894): 769-79.
- Ungprasert P, Srivali N et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2015; 54(4): 736-42.
- Lee T, Lu N et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs correlates with the risk of venous thromboembolism in knee osteoarthritis patients: a UK population-based case-control study. Rheumatology (Oxford) 2016; 55(6): 1099-105.