Kontinuerlig bruk av noretisteron
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Kan Primolut-N (noretisteron) brukes kontinuerlig mot menstruasjonsforstyrrelser? Resepten lyder på 5 mg daglig i kontinuerlig regime og er skrevet ut av gynekolog. Kunden fikk også satt inn en hormonspiral (lavdose) for noen år siden. Jeg finner ingen informasjon om kontinuerlig bruk av Primolut-N i litteraturen.
Sammanfattning: Kontinuerlig bruk av noretisteron 5 mg er ikke en godkjent behandling for menstruasjonsforstyrrelser, men kan vurderes dersom pasienten behandles for endometriose og følges av spesialist. Det mangler dokumentasjon på hvilken dose noretisteron som gir effekt tilsvarende etablerte noretisteronacetat‑regimer ved endometriose. Dersom pasienten ikke har endometriose, foreligger det ikke grunnlag i litteraturen for langvarig kontinuerlig bruk av noretisteron.
Svar: Kontinuerlig bruk av Primolut-N (noretisteron) 5 mg er ikke omtalt i preparatomtalen, verken ved behandling av menstruasjonsforstyrrelser eller andre indikasjoner (1). Slik bruk vil dermed være å anse som off-label. Andre kilder åpner imidlertid for kontinuerlig bruk av noretisteron når dette er medisinsk begrunnet, men da ved endometriose. Endometriose er ikke angitt som godkjent indikasjon i norsk preparatomtale, men Helsedirektoratet åpner for bruk av noretisteron ved endometriose, med bakgrunn i at legemidlet er markedsført med dette som godkjent indikasjon i et annet EØS-land (Sverige). Dermed kan behandlingen forskrives etter § 514 når den initieres og følges opp av spesialist (2).
I Sverige er endometriose en godkjent indikasjon for Primolut-Nor, som inneholder noretisteronacetat 5 mg. Noretisteronacetat er et prodrug som raskt omdannes til aktivt noretisteron etter peroral administrasjon. Vi finner imidlertid ikke entydige sikre data på klinisk doseekvivalens mellom noretisteron og noretisteronacetat.
Svensk gynekologisk forening (SFOG) beskriver noretisteronacetat som et høydosert progestin, egnet for kontinuerlig bruk ved endometriose i doser 5–20 mg daglig, med individuell titrering. SFOG anbefaler at pasienter vurderes for de samme kontraindikasjonene som ved bruk av kombinasjonspreparater, ettersom noretisteron delvis omdannes til etinyløstradiol. SFOG omtaler også kombinasjonsstrategier, hvor perorale progestiner som Primolut-Nor kan benyttes sammen med levonorgestrel spiral (LNGIUS) for optimal smerte og blødningskontroll ved endometriose (4).
Oppslagsverket UpToDate beskriver noretisteronacetat som et veletablert progestin i behandlingen av endometrioserelaterte smerter. Anbefalt startdose er 5 mg daglig, med mulighet for titrering opp til 15 mg daglig. Pasienter vurderes vanligvis på nytt tre til fire måneder etter behandlingsstart, og videre oppfølging avhenger av behandlingsrespons. Ved tilfredsstillende symptomlindring kan behandlingen videreføres frem til graviditet ønskes eller til menopausal alder. UpToDate fremhever at noretisteronacetat kan gi betydelig reduksjon i smerter og bidra til reduksjon i størrelsen på endometriomer, og omtaler preparatet som et kostnadseffektivt og godt dokumentert førstevalg blant progestinbaserte behandlinger (5).
I den norske gynekologiveilederen angis det at noretisteronacetat 2,5 mg har vist god effekt på endometrioseassosiert smerte. Videre er det angitt at: «I Norge er kun 5 mg noretisteronacetat tilgjengelig (Primolut‑N). 5 mg × 1 daglig brukes for endometriose.» Dette gjør det uklart om veilederen egentlig anbefaler noretisteronacetat 5 mg, som ikke finnes i Norge, eller noretisteron 5 mg (6).
Noretisteron versus noretisteronacetat
Vi finner ingen dokumentasjon eller informasjon på bruk av noretisteron 5 mg (ikke acetat-formen) i kontinuerlig behandling ved endometriose eller andre indikasjoner, og som nevnt har vi ikke funnet entydige data på klinisk doseekvivalens mellom noretisteron og noretisteronacetat. Ved vurdering av doseekvivalens må man både ta hensyn til forskjellen i molekylvekt samt eventuelle forskjeller i farmakokinetikk. Dette fremkommer ikke tydelig av de respektive preparatomtalene og vi finner ingen publiserte kilder som sammenstiller disse dataene.
I norsk preparatomtale angis maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) å være 16 ng/ml 1,5 timer etter inntak av noretisteron av 5 mg. Svensk preparatomtale angir at noretisteronacetat når en Cmax på 18 ng/ml etter 2 timer. Det er ikke spesifisert, men vi antar at dette gjelder etter inntak av en enkeltdose på 5 mg. Noretisteron har halveringstider på 1–2 og 5–12 timer i henholdsvis distribusjons‑ og eliminasjonsfasen, mens noretisteronacetat elimineres langsommere med halveringstider på 1–3 og rundt 10 timer i tilsvarende faser (1, 3).
Det angitte doseringsintervallet i SFOG og UpToDate for noretisteronacetat ved endometriose er imidlertid bredt (5–20 mg daglig), og en dosering på 5 mg noretisteron daglig vil befinne seg i den nedre delen av dette intervallet som vanligvis anvendes for noretisteronacetat.
Referenser:- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Primolut-N. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2019).
- Helsedirektoratet. Noretisteron – Vedlegg 1 til folketrygdloven § 5‑14 (legemiddellisten). https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/noretisteron (Sist oppdatert: 1. september 2024)
- FASS Vårdpersonal. Produktresumé (SPC) Primolut-Nor 5 mg tabletter. https://www.fass.se/LIF/ (Sist oppdatert: 5. februar 2019).
- Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). SFOG-råd for endometrios. Del 9. Hormonbehandling vid endometrios. https://www.sfog.se/kunskap/sfog-rad-om-endometrios/ (Sist oppdatert: 6. mars 2025).
- Schenken R. Endometriosis: Medical treatment of pelvic pain. Version 73.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 05. januar. 2026).
- Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi: Endometriose (2023). https://metodebok.no/emne/c8zsumf7/endometriose-(2023)/veieder-gynekologi-(ngf). (Sist oppdatert 19. januar 2025).