Frågedatum: 2026-03-30

RELIS database 2026; id.nr. 8406, RELIS Nord-Norge

Alternativ til tramadol ved samtidig behandling med bupropion

Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient har god effekt av bupropion på tiltak, konsentrasjon, nedstemthet med mer. Pasienten har imidlertid av og til behov for smertestillende. Smertene er for det meste muskulære, men også med en psykisk komponent involvert. Eneste pasienten opplever har effekt er tramadol. Har liten effekt av paracetamol og NSAIDs. Har avsluttet bupropion på grunn av interaksjon (ingen effekt ved samtidig bruk), og prioriterer å få smertelindring når det er behov. Vi har forsøkt en rekke andre antidepressiva, men ønsker å fortsette med bupropion. Er det andre smertestillende, som ikke er sterkere en tramadol, som kan brukes samtidig med bupropion?

Sammanfattning: Ved indikasjon for opioider, synes tapentadol å være det mest nærliggende alternativet for denne pasienten. Andre opioider, med unntak av kodein, kan også være aktuelle, men gitt ekvianalgetiske doser og god kontroll på total forskrevet opioidmengde.

Svar: Tramadol Tramadol er et opioid med effekt på µ-opioidreseptoren (MOR), men som også er en svak serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer (SNRI-liknende) (1a). Tramadol i seg selv har svak opioideffekt, men omdannes av CYP2D6 til O-desmetyltramadol (M1 eller ODMT), som har sterk opioideffekt. De serotonerge eller noradrenerge effektene tilskrives i hovedsak modersubstansen. For opioideffekten isolert sett er derfor tramadol i all hovedsak å regne som et prodrug: Legemiddelet trenger metabolsk aktivering for å gi full opioideffekt. Imidlertid er både serotonin og noradrenalin modulatorer av den sentrale, spinale smerteoverføringen, slik at effektene av modersubstansen også trolig spiller inn på den totale analgetiske effekten (1a).

I situasjoner med ingen eller lav effekt av CYP2D6, enten som følge av legemiddelinteraksjoner eller genetisk polymorfisme, vil tramadol ikke eller i liten grad omdannes til M1 (1a, 2). Da vil serotonerge og noradrenerge virkninger og bivirkninger være framtredende, mens den analgetiske opioideffekten betydelig mindre.

Bupropion
Bupropion er en svak hemmer av reopptaket av noradrenalin og dopamin, men med ingen til lav serotonerg effekt (1b).

​ Bupropion regnes som en sterk hemmer av CYP2D6. Samtidig behandling med bupropion og tramadol kan derfor føre til lavere analgetisk effekt (3, 4). Den kliniske relevansen av denne interaksjonen er noe omdiskutert, siden man fortsatt befinner seg innen normalvariasjonen i befolkningen, der eksempelvis opp til 10 % er såkalte langsomme omsettere av tramadol til M1 (3).

Ved redusert metabolisme åpner en kilde om farmakogenetikk for doseøkning av tramadol (2), mens andre, som den norske interaksjonsdatabasen (5), er mer tilbakeholdne. Kombinasjonen av bupropion og tramadol gir teoretisk sett også additive noradrenerge effekter (1ab), og økt risiko for kramper (4). Siden konsekvensene av økt tramadoldose er vanskelig å forutse, virker bytte av analgetikum derfor mest rasjonelt.

Alternativer til tramadol
Siden det tidligere har vært manglende effekt av paracetamol og NSAIDs, men god effekt av tramadol, er det mest nærliggende å forsøke med et annet opioid. Kodein er uaktuelt, siden dette også er et prodrug som må aktiveres av CYP2D6 til morfin (2).

Tapentadol er det opioidet som er mest likt tramadol i virkning. I tillegg til opioideffekten, hemmer tapentadol reopptaket av noradrenalin (1c). Men i motsetning til tramadol trenger ikke tapentadol metabolsk aktivering. I tillegg er bidraget fra CYP i metabolismen lite og neppe klinisk relevant (omtrent 13 % via CYP2C9/2C19 og 2 % via CYP2D6 ). Det er verdt å merke seg at også tapentadol teoretisk kan gi forsterket noradrenerg virkning i kombinasjon med bupropion, på grunn av den delvis sammenfallende virkningsmekanismen (1c). Tramadol 50 mg vil anslagsvis tilsvare 25-50 mg tapentadol (avhengig av hvilken ekvianalgetisk ratio som legges til grunn; 6, 7), men i praksis vil det motsvare laveste tablettstyrke for tapentadol, som også er 50 mg.

Morfin og oksykodon er ikke "sterkere enn tramadol" om de gis i ekvianalgetiske doser, men det er viktig at man har kontroll på den totale opioidmengden som forskrives ved ulike pakningsstørrelser og styrker (målt i orale morfinekvivalenter). Opioidene har også litt ulik bivirkningsprofil. Man bør derfor helst forskrive et opioid man kjenner godt. Det kan nevnes at oksykodon metaboliseres delvis av CYP2D6, men genetisk sen omsetning har ikke vist klinisk betydning for analgetisk effekt (2).

Opioider, spesielt til langvarig bruk, bør gis på streng indikasjon, med en klar plan for oppfølging, og eventuelt videre forskrivning og nedtrapping. Det er viktig med god kommunikasjon med pasientens fastlege, slik at forskrivning fra sykehuset ikke "arves" og kontinueres uten en klar plan.

1. National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Summary. a) Tramadol, b) Bupropion, c) Tapentadol. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/ (Lest: 13. februar 2026).
2. Matic M, Nijenhuis M et al. Dutch pharmacogenetics working group (DPWG) guideline for the gene-drug interaction between CYP2D6 and opioids (codeine, tramadol and oxycodone). Eur J Hum Genet 2022; 30(10): 1105-113.
3. Preston CL, editor. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 12. februar 2026).
4. RELIS database 2017; spm.nr. 8270, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
5. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 12. februar 2026).
6. Norsk legemiddelhåndbok. L20.2 Tabell: Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 13. februar 2026).
7. Helsedirektoratet. Ekvipotens av opioiddoser. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 19. september 2024).