Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Aggressiv adferd ved kombinasjon av alkohol og fluoksetin



Fråga: Er det økt risiko for aggressiv adferd etter inntak av alkohol hos pasienter som behandles med fluoksetin sammenliknet med pasienter som ikke får slik behandling?

Spørsmålet reises etter at en kvinne som behandles med fluoksetin (Fontex®), umotivert trakk kniv og påførte skade på person som ville stoppe henne. Kvinnen benyttet samtidig oxazepam (Sobril®) og karbamazepin (Tegretol®). Hun har tidligere hatt diagnosen psykogen epilepsi, nå endret til uspesifikk epilepsi. Hun har hatt færre epileptiske anfall etter at hun startet med Fontex® og ytterligere reduksjon i anfall etter at hun startet med Tegretol®. Det opplyses ikke om kvinnen tidligere har hatt aggressiv eller skadelig adferd.

Svar: Aggressiv adferd er assosiert med lav konsentrasjon i CNS av serotonin og metabolitten 5-hydroksyindoleat (1,2). Med bakgrunn i denne assosiasjonen, har en ønsket å undersøke om en økning av serotonininnholdet i CNS kan redusere aggressiv adferd. Flere eksperimentelle studier synes å støtte en slik antakelse. Imidlertid er det fler publikasjoner om økt aggressiv adferd hos pasienter som behandles med selektive serotonin reopptaks hemmere (SSRI) (3-8). Det har derfor vært en viss usikkerhet om disse legemidlene kan gi økt aggresjon hos enkelte.

I en studie designet for å evaluere effekten av fluoksetin på aggressiv adferd hos voksne innlagte pasienter med mental retardasjon og epilepsi, viste 9 av pasientene økt aggressiv adferd under behandlingen og reduksjon i aggressivitet etter seponering av fluoksetin (9). Alle deltakerne i studien ble samtidig behandlet med andre psykotrope legemidler, inkludert karbamazepin og antipsykotika. I denne studien var det store individuelle forskjeller i respons på behandlingen, noe som er forståelig ut fra rammebetingelsene. Forfatterne konkluderer med at klinikere som behandler mentalt retarderte pasienter med impulsiv aggressiv adferd bør være klar over at fluoksetin kan ha ulik effekt på aggresjon som varierer over tid og interindividuelt. I en åpen prospektiv studie registrerte en aggressiv adferd hos 19 ungdommer mens de var innlagt i psykiatrisk sykehus (10). 13 av pasientene ble en periode (minimum 5 uker) behandlet med en av tre ulike SSRI (fluoksetin, paroksetin eller sertralin) og var en periode uten slik behandling. Verbal aggresjon, fysisk aggresjon mot seg selv og mot objekter forekom oftere i perioden hvor de ble behandlet med SSRI enn i perioden uten slik behandling. Det var imidlertid ingen økning i aggresjon mot andre. Pasienter med høyest basal aggresjon viste ingen bedring under behandling med SSRI. To studier hvor en vurderte effekten av fluvoksamin i kombinasjon med etanol hos friske menn gav ingen indikatorer på at fluvoksamin forsterket etanolindusert reduksjon i kognitive funksjoner (11-12). I den første studien ble deltakerne (10 menn) vurdert etter "The Buss-Durkee Scale of Assaultiveness. På tidspunktet 7 timer etter inntak av fluvoksamin og fire timer etter inntak av alkohol (med en blodkonsentrasjon av etanol tilsvarende ca 0,3 promille) fant en økt tendens til at deltakerne lot seg provosere av voldelige uttalelser under samtidig bruk av fluvoksamin og alkohol (11). Økt tendens til å la seg provosere av voldelige uttalelser kunne ikke påvises på andre tidspunkter. Det var ingen tydelige effekter av alkohol eller fluvoksamin alene vurdert etter denne skalaen. I den andre studien tenderte alkoholinduserte reduksjon i kognitive funksjoner å ha kortere varighet ved samtidig bruk av fluvoksamin (12). En annen studie hvor en vurderte effekten av paroxetin i kombinasjon med etanol hos eldre, friske menn, fant en at paroxetin gav liten eller ingen tilleggseffekt til alkohol mht. redusert evne til å gjennomføre ulike tester på psykomotoriske og kognitive funksjoner (13). I en omfattende metaanalyse fra 1993 ble det analysert data fra The United States of Investigational New Drug Clinical Trial Database fra pasienter som behandles med fluoksetin for depresjon, fedme, bulimia nervosa, obsessive-kompulsive forstyrrelser, røykeavvenning og alkoholisme (14). Analysen viste at færre pasienter som ble behandlet med fluoksetin opplevde situasjoner som var assosiert til aggresjon, enn pasienter som fikk placebo. Relativ risikoanalyse viste at muligheten for aggressive episoder var fire ganger hyppigere i placebogruppen enn i fluoksetingruppen.

Konklusjon RELIS har ikke funnet dokumentasjon om effekt av fluoksetin kombinert med alkohol på aggressiv adferd. Det er imidlertid funnet et arbeide hvor fluvoksamin synes å øke tendensen til at menn lar seg provosere av voldelige uttalelser. Det er motstridende resultater fra studier som vurderer effekt på aggresjon av legemidler som virker ved å øke konsentrasjonen av serotonin i sentralnervesystemet. Studiene er delvis gjennomført på heterogene pasientgrupper, med og uten annen samtidig bruk av psykotrope legemidler. Selv om en tillegger den store metaanalysen stor vekt, kan det likevel ikke utelukkes at fluoksetin i sjeldne tilfeller kan gi aggressiv adferd i kombinasjon med alkohol.

Referenser:
  1. Coccarao EF. Impulsive aggresjon and sentral serotonergic system function in humans: an example of a dimentional brain-behavior relationship. Intern Clin Psychopharmacol 1992; 7: 3-12.
  2. Halperin JM, Shamara V, Siever LJ, et al. Serotonergic function in aggressive and nonaggressive boys with attention deficit hyperactiv disorder. Am J Psyciatry 1994; 151: 243-8.
  3. Dasgupta K. Additional cases of suicidal ideation assosiated with fluoxetin. Am J Psychiatr 1990; 147: 1570.
  4. Hoover CE: Additional cases of suicidal ideation assosiated with fluoxetin. Am J Psychiatr 1990; 147: 1570-1.
  5. Masand P, Gupta S, Dewan M: Suicidal ideation related to fluoxetin treatment. N Eng J Med 1991; 324: 420.
  6. Teicher MH, Gold C, Cole JO. Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am J Psychiatr 1990; 147: 207-10.
  7. Selzer JA. Fluoxetine, suicidal ideation, and aggressive behavior. Am J Psychiatry 1992; 149: 708-9.
  8. Diaferia G, Mundo E, Bianchi Y, Ronchi P. Behavioral side effects in obsessive-compulsive patients treated with fluvoksamine: a clinical description. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 78-9.
  9. Troisi A, Vicario E, Nuccetelli F, Ciani N, Pasini A. Effects of fluoxetine on aggressive behavior of adult inpatients with mental retardation and epilepsy. Pharmacopsychiatry 1995; 28(3): 73-6.
  10. Constantino JN, Liberman M, Kincaid M. Effects of serotonin reuptake inhibitors on aggressive behavior in psychiatrically hospitalized adolescents: results of an open trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 1997; 7(1): 31-44.
  11. Linnoila M et al. Effects of fluvoksamine, alone and in combination with etanol, on psychomotor and cognitive performance and on autonomic nervous system reactivity in healthy volunteers. J Clin Psychopharmacol 1993; 13(3): 175-80.
  12. van Harten J, Stevens LA, Raghoebar M, Holland RL, Wesnes K, Cournot A. Fluvoxamine does not interact with alcohol or potentiate alcohol-related imparement of cognitive function. Clin Pharmacol Ther 1992; 52(4): 427-35.
  13. Kerr JS, Fairweather DB, Mathendran R, Hindmarch I. The effects of paroxetine, alone and in combinatione with alcohol on psychomotor performance and on cognitive function in the elderly. Int Clin Psychopharmacol 1992; 7(2): 101-8.
  14. Heiligenstein JH, Beasely CM Jr., Potvin JH. Fluoxetine not assosiated with increased aggresjon in controlled clinical trials. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8(4): 277-80.