Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tramadol (Nobligan®) og paracetamol



Fråga: Kan tramadol (Nobligan®) kombineres med paracetamol for å oppnå økt analgetisk effekt. Henvendelsen kommer fra en nevrologisk avdeling.

Svar: Tramadol er et sentralt virkende analgetikum som utøver effekt både via opioide og non-opioide mekanismer. Substansen er agonist til opioidreseptorene av my- kappa- og deltatype (en av metabolittene binder også til myeseptoren). I tillegg hemmes reopptaket av serotonin og noradrenalin i sentralnervøse synapser (1). Det er usikkert hvor mye de to virkningsmekanismene bidrar til den analgetiske effekten.

I Norge markedsføres tramadol kapsler, 50 mg (Nobligan®). Indikasjonen er moderate smerter (7).
Det er utført mange studier der en sammenligner den analgetiske effekten av tramadol med effekten av andre analgetiske farmaka ved ulike smertetyper. Resultatene varierer mellom placebolik effekt til god analgetisk effekt. Flere artikler angir at preparatet i liten grad har respirasjonsdempende effekt i terapeutiske doser. Risikoen for tilvenning og misbruk er til stede, men angis å være liten. Preparatet synes ikke å forværre hypertensjon eller stuvningsbetinget hjertesvikt.
RELIS har ikke funnet studier hvor analgetisk effekt av tramadol kombinert med paracetamol sammenlignes med andre analgetiske farmaka alene eller i kombinasjon. En oversiktsartikkel bemerker at slik kombinasjon godt kan ha sin plass i behandlingen av postoperativ smerte (6).

Det franske tidsskriftet Prescrire presenterte i 1998 en gjennomgang av kliniske forsøk med tramadol og en vurdering av preparatets plass som analgetikum (2). Her konkluderes det med at preparatet (kapsler, 50 mg) ikke synes å ha fortrinn som analgetikum fremfor kombinasjonen paracetamol og kodein eller aspirin og kodein. Økt risiko for kramper bør tillegges betydning. Ca 10 % av rapporterte bivirkninger er relatert til psykologiske effekter som forvirring og hallusinasjoner. Risikoen for avhengighet og misbruk er dårlig dokumentert.
Statens legemiddelkontroll vurderte nytten tramadol kapsler i 1997 (3). Det konkluderes med at det ikke foreligger dokumentasjon som gjør at tramadol bør velges som førstehåndspreparat ved ved moderate smerter. Her bemerkes en økende tendens til spontan rapportering av uheldige effekter, bl.a 115 meldinger beskrevet som misbruk, abstinensproblemer, tilvenning eller overdoseringer. Likeledes refereres det til 83 meldinger om kramper ved ulike doseringer (5). Risikoen for kramper øker ved samtidig bruk av antidepressive midler.
I preparatomtalen i Micromedex har avsnittet om interaksjoner med andre legemidler fått stor plass (4). Det angis at en rekke legemidler som påvirker sentralnervøs transmisjon øker risikoen for utløsning av kramper. Blant disse legemidlene er antihistaminer, tricykliske antidepressiva, selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI), antipsykotika og monoamin oksydase hemmere (MAO-hemmere).

Konklusjon
Tramadol markedsføres i Norge som Nobligan® kapsler 50 mg i reseptgruppe B. Indikasjonen er moderate smerter. Det er gjennomført mange kliniske studier som viser effekt ved moderate smerter (særlig postoperativ smerte), mens andre studier ikke finner forskjell i forhold til placebo. Det er økende oppmerksomhet mot melding av uønskede nevropsykologiske effekter. I denne besvarelsen er det særlig lagt vekt på økt risiko for utløsing av kramper, en tendens som forsterkes ved interaksjon mellom tramadol og en rekke andre legemidler.
RELIS har ikke funnet studier hvor analgetisk effekt av tramadol kombinert med paracetamol sammenlignes med andre analgetiske farmaka alene eller i kombinasjon. Tramadol synes ikke å ha fortrinn som analgetikum fremfor kombinasjonen paracetamol og kodein eller aspirin og kodein

Referenser:
  1. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W et al: Opioid an nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an "atypical" opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther 1992; 260: 275-85
  2. Prescrire Int 1998; 7(33): 9-12.
  3. Gramstad LE. Analgetikum ved moderate smerter - men neppe et førstevalg. Nytt om legemidler 1997; 3: 67-8.
  4. Micromedex, Inc. Vol 101. Drug evaluations: Tramadol. Exp. Date 30.09.99.
  5. Kahn L, Alderfer R, Graham D et al: Seizures reported with tramadol (letter). JAMA 1997; 278: 1661.
  6. Duthie DJ. Remifentanil and tramadol. Br J Anesteh. 1998 Jul; 81(1): 51-7.
  7. Felleskatalog 1999 (41): 1050-2.