Frågedatum: 2005-09-29

RELIS database 2005; id.nr. 969, RELIS Nord-Norge

Behandling av hetetokter og svetting hos en postmenopausal kvinne

Fråga: Det dreier seg om en kvinne på 50 år som bruker Trisekvens®. Hun får betydelige symptomer i form av svetting og hetetokter når hun prøver å seponere. Hvilken terapi anbefales nå til postmenopausale kvinner med betydelige klimakterieproblemer i form av svetting og hetetokter?

Svar: Basert på nye data har en norsk ekspertgruppe har formulert følgende om systemisk hormonbehandling (HRT) av klimakteriske plager:

Forholdet mellom nytte og risiko er tilsynelatende endret i forhold til det som tidligere har vært antatt, og dette bør tilsi større tilbakeholdenhet med bruk av hormonbehandling. Hver kvinne må vurderes individuelt, og det må alltid være en klar indikasjon for å starte og eventuelt videreføre en hormonterapi. Målet med behandlingen er å bedre kvinnens livskvalitet. Det er viktig at legen og kvinnen har en felles og informert tilnærming, som omfatter terapeutiske effekter, risikofaktorer, mulighetene for å velge alternative intervensjoner og strategier som kan redusere risiko for benbrudd, hjertesykdom og kreft. Basert på disse faktorene må det gjøres en individuell vurdering av nytte versus risiko, og legges en strategi for oppfølging og revurdering av behandlingsvarighet (1).

Hetetokter og svetting
Ingen annen behandling gir like god effekt som HRT mot hetetokter og svetting (2). Det er vanlig å starte behandlingen med lavest mulig dose (østradiol 1 mg som tablett eller 25 mikrogram i plaster og med tillegg av gestagen når uterus er intakt), og øke dosen ved behov. Behandlingen bør revurderes årlig. Etter tre til fem års behandling bør det være en grundigere gjennomgang av behandlingsbehovet. Det kan være nødvendig å seponere for å kartlegge behovet for fortsatt behandling. Slik seponering kan skje gradvis (1).

Nedenfor følger en kort oppsummering over risiko ved HRT basert på data fra ulike kilder.

Dyp venetrombose og lungeemboli
Det er dokumentert økt risiko for dyp venetrombose og lungeemboli (VTE) ved HRT, og hos ellers friske kvinner er risikoen størst (to til fire ganger økning) ett til to år etter behandlingsstart. Kvinner som har hatt dyp venetrombose bør ikke få HRT. Dersom det har vært tilfeller av dyp venetrombose i nær familie (foreldre/søsken), bør indikasjon for behandling vurderes i forhold til kvinnens egne risikofaktorer og grad av livskvalitsgevinst (1,2).

For friske kvinner i aldersgruppa 50-59 år uten HRT, vil 3-4 per 10 000 kvinner/år få VTE. Mortaliteten av VTE i denne aldersgruppa er 1-2% (2). HRT vil gi en økt rate på 1,5 venetromboser per 10 000 kvinner/år. For lungeemboli vil den økte risikoen bety to ekstra tilfeller blant 1000 kvinner som bruker HRT i 5 år (2). En annen kilde har estimert at dette samlet vil bety en økning fra 8 til 19 VTE per 10 000 kvinner/år (3). Overvektige kvinner (BMI>30) har større risiko for VTE enn normalvektige kvinner.

I WHI studien var økt risiko for VTE det eneste signifikante funnet for kvinner i denne aldersgruppa (3).

Brystkreft
De fleste studier viser at hormonbehandling øker insidensen av brystkreft, og at risikoen øker med økende alder og varighet av behandlingen, selv om det fortsatt er uklart hvor stor tilleggsrisikoen er. Det er ikke vist økt mortalitet av brystkreft hos kvinner med HRT(1).

Basert på data fra "Million Women Study" er det estimert at blant 1000 friske kvinner på 50 år som ikke bruker HRT, vil 32 få brystkreft innen de er 65 år. Etter henholdsvis 5 og 10 års bruk av kombinasjonsbehandling, vil tilsvarende tall være 38 og 51 (2). Designet av denne studien er kritisert, og det er holdepunkter for at studien overestimerer risikoen for brystkreft ved korttidsbruk av HRT.

I den placebokontrollerte WHI studien er den gjennomsnittlige oppfølgingstiden 5,2 år. Basert på data fra denne studien, er det estimert at HRT behandlig av kvinner i alderen 50-59 år vil gi 5 ekstra tilfeller av brystkreft per 10 000 kvinner/år (4). En stor andel av kvinnene i denne studien var over 60 år, og brukte HRT lenge etter menopausen. Flere klider nevner at den økte risikoen er begrenset til kvinner med BMI<25 (2,4).

Den økte risikoen for brystkreft ved bruk av HRT i WHI studien er i samme størrelsesorden som økt risiko på grunn av alkoholbruk, overvekt, lite mosjon, høy alder ved første fødsel og sen menopause (2).

Endometriekreft
Behandling med østrogen alene øker risiko for endometriekreft, men det er ikke vist økt mortalitet. Østrogen med syklisk gestagen (10 eller flere dager per måned) medfører ingen eller minimal økt risiko for endometriekreft. Østrogen med kontinuerlig gestagen gir muligens redusert risiko. Kvinner som er hysterektomert, trenger ikke gestagentilskudd og skal bare ha østrogen (1).

Kardiovaskulær sykdom
Data fra observasjonsstudier har antydet en beskyttende effekt av HRT mot kardivaskulær sykdom, men disse funnene kan trolig forklares med bias. Randomiserte, kontrollerte studier har gitt motstridenede resultater. WHI studien tyder på en svakt økt risiko for koronarsykdom, mens HERS studien viste at HRT ikke gav noen beskyttende effekt mot koronarsykdom (1,2). Begge studiene viste økt risiko for hjerneslag.

Blant 1000 friske kvinner uten HRT i alderen 50-59 år, vil 3 få hjerneslag i løpet av 5 år. Data fra WHI studien tyder på at 5 års bruk av HRT vil gi ett ekstra tilfelle av hjerneslag over samme tidsrom.

En relativt ny Cochrane utredning inkluderte data fra 15 randomiserte, dobbelt blinde studier (østrogen alene eller i kombinasjon med et gestagen) med en behandlingsvarighet på minst ett år. Forfatterne konkluderer med at ett års bruk av HRT gir signifikant økt risiko for koronarsykdom (RR = 1,74, 95% KI 1,05-2,89) og tre års bruk gir signifikant økt risiko for hjerneslag (RR = 1,47, 95% KI 1,02-2,11). Ingen av de inkluderte studiene fokuserte spesielt på yngre kvinner, men i en av studiene gjorde forfatterne en subgruppe analyse på 2839 relativt friske kvinner i alderen 50-59 år. Forfatterne fant ikke signifikant økt risiko for hjerneslag i denne aldersgruppa (3).

Kirurgikrevende galleblæresykdom
Denne problemstillingen er undersøkt i 4 studier med kontinuerlig HRT (kombinasjonsterapi) mot placebo. HRT gav en økt risiko med RR = 1,55 (95% KI 1,29-1,86). Dette tilsvarer ett ekstra tilfelle per 500 kvinner/år (3).

Andre kommentarer
Mange av kvinnene som var inkluderte i WHI studien var over 60 år og hadde brukt HRT i mange år etter menopausen. Det ser ut til å være enighet om at funnene denne studien kan ha begrenset relevans for kvinner i alderen 50-59 år som bruker HRT i kort tid mot menopausale symptomer (2).

I tillegg til de gunstige effektene av HRT på klimakterielle plager, gir HRT redusert forekomst av kolorektalkreft og brudd. Effekten på kolorektalkreft og brudd blir først synlig etter 4-5 års kontinuerlig bruk.

Konklusjon
Det må være en klar indikasjon for å starte og eventuelt videreføre HRT hos den enkelte kvinnen, og målet med behandlingen er å bedre livskvaliteten. Det er viktig at legen og kvinnen har en felles forståelse for terapeutisk effekt og risikofaktorer.

De foreliggende data tyder på at kvinner som har brukt HRT kombinasjonsbehandling har økt risiko for venøs tromboemboli og økt risiko for brystkreft, men at denne risikoøkningen er relativt beskjeden ved korttidsbehandling i aldersgruppa 50-59 år.

Det er holdepunkter for en liten, men signifikant økt risiko for hjerneslag og motstridende resultater om en eventuell assosiasjon med koronarsykdom.

1. http://www.legemiddelverket.no/terapi/publisert/HRT.htm (03.10.05)
2. Skouby SO. Climacteric medicine: European Menopause And Andropause Society (EMAS) statements on postmenopausal hormonal therapy. Maturitas 2004; 48: 19-25.
3. Farquhar CM, Marjoribanks J Lethaby A et al. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:CD004143. pub.2.
4. Managing the menopause. BMS Council Consensus statement on HRT. J Br Menopause Soc 2004; 10(1): 33-6.