Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjonsbehandling med ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister



Fråga: Farmasøyt ønsker dokumentasjon på effekt ved kombinasjonsbehandling med ACE-hemmer (ACEI) og angiotensin II-antagonist (ARB).

Svar: Teorien bak en eventuell synergi bygger på rapporter der pasienter fikk redusert effekt ved bruk av ACEI over tid. Dette fenomenet fikk navnet "ACE escape" og var assosiert med økt konsentrasjon av angiotensin II i plasma og dårlige prognoser, inkludert økt dødelighet. En hypotese forklarer ACE escape med at kroppen, under vedvarende hemming av ACE, oppregulerer ACE-uavhengige angiotensin II-synteseveier. Ved å introdusere en ARB til et ACEI-regime, vil man hemme renin-angiotensin systemet på et nivå som ikke affiseres av ACE escape (1).

Både RELIS og Drugline har tidligere sett på dokumentasjon for bruk av kombinasjonsbehandling med ACEI og ARB (2-4). Den ene utredningen undersøker effekten av kombinasjonsbehandling i forhold til alle aktuelle terapiområder. Det konkluderes med at det foreligger flere korttidsstudier med lite pasientmateriale, som har undersøkt effekten av kombinasjonsbehandling med ACEI og ARB. Basert på disse dataene, kan man ikke fastslå om det foreligger en eventuell økt effekt av kombinasjonsbehandling sammenliknet med ACE-monoterapi (2). En annen utredning er mer spesifikk og ser på effekten av kombinasjonsbehandling i forhold til nyresykdom. Det konkluderes med at kombinasjonsbehandling med ACEI og ARB mangler dokumentasjon, og ingen additiv renoprotektiv effekt, utover det som kan forventes av optimal dose ACEI, foreligger i preliminære data fra små korttidsstudier (3). Kombinasjonen krever oppmerksomhet på utvikling av uheldige synergistiske farmakodynamiske effekter ved behandling med ACEI og ARB. Eksempler er hypotensjon og effekter i nyrer samt væske- og elektrolyttbalanse (4).

Vi fant en nyere reviewartikkel som ser på eventuelle fordeler og ulemper ved bruk av kombinasjonsbehandling med ACEI og ARB ved hjertesvikt. Artikkelen bygger på fire studier (RESOLVD, Val-HeFT, CHARM og VALIANT) som alle er publisert i tidsrommet 1999-2003. Det konkluderes med at kombinasjonen med ACE-hemming og angiotensin II-antagonisme er fordelaktig ved behandling av symptomatisk hjertesvikt. Forfatterne skriver at introduksjon av valdesartan eller kandesartan til standard hjertesvikt behandling (ACE-hemmere og betablokkere) tilsynelatende reduserer antall innleggelser som følge av hjertesvikt. Til grunn for dette ligger to studier som viser positiv effekt på sammensatte sekundære endepunkter (studie 1: antall sykehusinnleggelser + antall hjertestanser + antall døde og studie 2: antall sykehusinnleggelser + antall døde) (1). I tre av studiene avdekkes det imidlertid en økning i frekvensen av bivirkninger ved bruk av kombinasjonsbehandling. Frekvensen av seponering som følge av hyperkalemi, økte kreatinin-verdier, svimmelhet og nyresvikt, var signifikant høyere i gruppene som fikk kombinasjonsbehandling. Forfatterne vier dette lite oppmerksomhet i artikkelen.

En annen reviewartikkel undersøkte bruk av ARB ved hjertesvikt. Det ble konkludert med at det er unødvendig å legge til ARB til et effektivt og veltolerert ACEI-regime. Kombinasjonsbehandling øker risikoen for bivirkninger og har kun vist moderat effekt i enkelte studier. Introduksjon av valdesartan til pasienter med hjertesvikt som behandles med captopril like etter et infarkt, har kun vist seg å øke bivirkningsfrekvensen (5).

Konklusjon
Det er ikke vist redusert mortalitet ved kombinasjonsbehandling med ABR og ACEI sammenliknet med ACEI-monoterapi. To studier viser imidlertid positiv effekt på sammensatte sekundære endepunkter (studie 1: antall sykehusinnleggelser + antall hjertestanser + antall døde og studie 2: antall sykehusinnleggelser + antall døde). Frekvensen av seponering som følge av bivirkninger (f. eks. hyperkalemi, økte kreatininverdier, svimmelhet og nyresvikt), er signifikant høyere ved behandling med ABR + ACEI i tre studier.

Referenser:
  1. Fabi MR, Teerlink JR et al. The addition of angiotensin receptor blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors--what has time told us? Curr Heart Fail Rep 2005; 2(2): 59-64.
  2. Drugline database (Sverige) 2003; spm.nr. 21415.
  3. Drugline database (Sverige) 2003; spm.nr. 19906.
  4. RELIS database 2004; spm.nr. 2826, RELIS Vest. (www.relis.no)
  5. Prescrire Editorial Staff. Angiotensin II receptor antagonists and heart failure. Prescrire Int 2005; 14(79): 180-6.