Dyp venetrombose og varighet av antikoagulasjonsbehandling
Fråga: En 70 år gammel pasient fikk en dyp venetrombose (DVT) til lyskenivå. Det ble ikke funnet spesifikk årsak til denne. Han ble behandlet med warfarin (Marevan) i 6 mnd., som anbefalt fra sykehuset. 3-4 uker etter seponering av warfarin døde han plutselig av en massiv lungeemboli. Lege spør hvilken dokumentasjon og vurdering som ligger bak retningslinjer for varighet av antikoagulasjonsbehandling etter tromboser. Pasienten ble i perioden med warfarin avhengig av rullestol for forflytning. Er dette en faktor som burde påvirke antikoagulasjonsbehandlingens varighet?
Svar: Ubehandlet vil 50 % av pasientene som får DVT få symptomatisk lungeemboli, noe som igjen gir risiko for død innen 1 time (1). Målet med behandling er å forhindre lungeemboli, utbredelse av tromben og ny DVT. I tillegg utvikler 43-47 % av pasientene post-trombotisk syndrom innen 2 år etter at de har hatt en DVT, i noen studier rapporteres at over 60 % av de som har iliofemoral DVT utvikler post-trombotisk syndrom. At tromben sitter iliofemoralt, at post-trombotisk syndrom kommer 1 mnd. etter DVT, overvekt, tidligere ipsilateral DVT, alder og kjønn (kvinne) er prediktorer for mer langvarig alvorlighetsgrad av det post-trombotiske syndromet.
Varighet av antikoagulerende behandling etter dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli avhenger av årsaken til trombedannelse, og om den årsaken kan elimineres eller ikke (1). Behandlingen skal vare minst 3 mnd. Antikoagulasjon alene reduserer risiko for lungeemboli til 3.8 %, for ny DVT til 30 % og for post-trombotisk syndrom til 82 %. Amerikanske retningslinjer, som er basert på grad 1A dokumentasjon fra randomiserte kontrollerte kliniske utprøvninger av høy kvalitet, anbefaler i tillegg støttestrømper i minst 2 år. Støttestrømper reduserer ikke risiko for lungeemboli eller ny DVT, men er vist å redusere insidens av post-trombotisk syndrom med ca. 50 % etter 2 år. Tidlig mobilisering er også anbefalt; det var ikke mulig for denne pasienten (2).
Selv om standard behandlingsregimer reduserer risiko for lungeemboli, ny DVT og post-trombotisk syndrom, er risikoen fortsatt tilstede for lungeemboli, for ny DVT (30% innen 5 år) og for post-trombotisk syndrom (43 % ved 2 år) (1).
Strijkers og medarbeidere viser til en fersk observasjonsstudie som fant at i hvilken grad det var mulig å løse opp tromben under behandlingen var direkte korrelert til langtidsutfall etter iliofemoral DVT. Pasienter med iliofemoral DVT har dobbelt så høy risiko for gjentatte tromber sammenlignet med de som har DVT i leggen (1).
Svaret er utdrag fra en helt fersk artikkel som diskuterer behandling av dyp venetrombose og forebygging av post-trombotisk syndrom (1). Vi finner at den gir status per i dag på området. Dyp venetrombose er også omtalt i Norsk elektronisk legehåndbok (3). Her står følgende om varighet av behandling: "3-6-12 mnd. varighet, ev. permanent, avhengig av nivå av trombose og årsak, ev. idiopatisk eller medvirkende trombofili". Dessverre kan vi ikke, slik det fremgår av utredningen, gi noe entydig svar på om denne pasienten ble adekvat antikoagulert med en behandlingslengde på 6 mnd. og vi er ikke kjent med om andre forebyggende tiltak ble iverksatt. At han ble bundet til rullestol og dermed immobilisert kan ha påvirket utfallet. Vi kan imidlertid heller ikke se at en lenger behandlingstid, medmindre den var livslang, nødvendigvis ville ha forhindret at han fikk lungeemboli.
Konklusjon
Pasienter som behandles adekvat for dyp venetrombose, har fortsatt høy risiko for lungeemboli, ny DVT og post-trombotisk syndrom. Lengden av antikoagulerende behandling avhenger av årsaken til trombedannelse, og om den årsaken kan elimineres eller ikke. I tillegg til antikoagulerende behandling, bør pasienter bruke støttestrømper i 2 år samt mobiliseres tidlig. Pasienter med iliofemoral DVT har spesielt høy risiko for nye hendelser.
- Strijkers RHW, ten Cate-Hoek AJ et al. Management of deep vein thrombosis and prevention of post-thrombotic syndrome. BMJ 2011;343:d5916 doi: 10.1136/bmj.d5916. www.bmj.com
- Kearon C, Kahn SR et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest 2008; 133(6 suppl):454S-545S.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Dyp venetrombose. http://www.legehandboka.no/ (sist oppdatert: 30.06.2011).