Diverse spørsmål om Espranor og Suboxone
Fråga: I en by gis det nå Espranor i stedet for Subutex som buprenorfinalternativ i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette er populært blant pasientene, og spørsmålsstiller tror det kan ha sammenheng med smak og rent psykologisk ved at de blir imøtekommet på bytte og slipper kombinasjonspreparat som de har fastlåste forestillinger omkring.
Legen som spør har flere spørsmål:
Er det grunn til at det er andre grunner til at de er mer fornøyd med dette preparatet fremfor de andre buprenorfinpreparatene, farmakologisk eller ved andre innholdsstoffer?
Siden Espranor har høyere biotilgjengelighet, følger LAR-senteret anbefaling om å redusere dosen med 25% fra andre buprenorfinpreparater. Legen spør om det er grunn til langsommere doseøkning av Espranor på grunn av raskere absorpsjon og at pasientene i mindre grad svelger medikament. Er det andre grunner enn mindre nedsvelging bak økt biologisk tilgjengelighet?
Maksimal anbefalt dose Espranor er 18 mg. Legen har erfaring med at pasienter som ved skifte fra andre buprenorfinpreparat ikke merker noen bedre effekt på Espranor. Er det da grunn til å tilby høyere dose Espranor enn 18 mg ?
Hva mener RELIS om switch mellom Espranor og Suboxone (buprenorfin+nalokson) film på daglig basis? Bør man da gi samme dosering av begge preparat?
Svar: Oppdatert 9.11.18
Vurdering
Pasienter kan oppleve større tilfredshet av Espranor enn andre buprenorfinpreparater fordi det gir noe raskere stigning i serumkonsentrasjonen. For pasienter som bytter til Espranor fra Suboxone, kan vi ikke utelukke at fravær av nalokson i sjeldne tilfeller kan bidra til færre bivirkninger og noe bedre effekt. Espranor vil trolig være mer attraktivt for videresalg enn Suboxone. Vi anbefaler å bruke 25% lavere doser (i mg) enn andre buprenorfinpreparater både ved opptrapping og vedlikehold, dette gjelder også ved bytte fra Suboxone film. Pasienter som allerede bruker buprenorfinpreparater bør ikke trappe disse helt ned før overgang til Espranor.
Bakgrunn
Espranor er en frysetørret formulering av buprenorfin. Det skal ikke tas sublingualt, men legges på tungen hvor den løses opp i løpet av to minutter. Pasienten må ikke spise eller drikke de første fem minuttene etter administrasjon. Terapeutisk effekt er tilsvarende Subutex, men det er vanskeligere å manipulere tabletten for videresalg fordi den løser seg opp raskere. Tid brukt til eventuelt overvåket inntak vil også reduseres. Espranor markedsføres ikke i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningsfritak. Det vil derfor være mer kostbart enn andre standard buprenorfinpreparater. Beregninger fra NHS viser at det reduserte behovet for personell ikke vil veie opp for den ekstra kostnaden. Espranor innneholder i motsetning til andre buprenorfinpreparater gelatin, noe som kan være relevant for pasienter som av overbevisningsgrunner ikke vil innta produkter med svin eller kjøtt (1).
Pasientpreferanser
Ut over smak og psykologiske forventningsfaktorer, er det plausibelt at formuleringen kan bidra til at pasientene raskere opplever effekt mot innsettende seponeringsreaksjoner ettersom Espranor løser seg raskere opp. Enklere administrasjon kan også bidra til at pasientene blir mer fornøyde.
I tillegg til buprenorfin inneholder Suboxone opioidantagonisten nalokson. Hensikten er å forhindre injeksjon av preparatet fordi det vil kunne gi akutt abstinensreaksjon, mens ved sublingual administrasjon vil dette ikke skje fordi nalokson i teorien har en peroral biotilgjengelighet på tilnærmet null. Dette er en viktig faktor for at buprenorfinpreparater som ikke inneholder nalokson har en høyere gateverdi ved videresalg enn Suboxone. En bør være oppmerksom på at Espranor vil være et attraktivt preparat å videreselge til injiserende brukere, både på grunn av manglende innhold av nalokson, og fordi det er svært lettoppløselig.
RELIS konkluderte i 2009 med at tilgjengelige data tilsier at buprenorfin med og uten nalokson (opptil 8 mg) gitt sublingualt har sammenlignbar virknings- og bivirkningsprofil (3). Til tross for generell lite dokumentert forskjell i bivirkningsprofil mellom Suboxone og Subutex viser Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet at en del pasienter likevel beskriver mer bivirkninger med kombinasjonspreparatet. Eventuelle pasienter som har bivirkninger eller redusert effekt på grunn av naloksonkomponenten i Subutex, vil kunne oppleve Espranor som et bedre alternativ.
Bytte til Espranor
Espranor har 25-30% høyere biotilgjengelighet enn andre buprenorfinpreparater, og vil derfor ikke være direkte byttbart i samme dose med andre buprenorfinpreparater. Den økte biotilgjengeligheten av bupreorfin, men ikke nor-buprenorfin, er dokumentert i farmakokinetiske studier. Antakelig er det selve formuleringen med den raske oppløsningen og fordelingen i mukosa som er mekanismen (2). Vi har ikke funnet hvor viktig redusert nedsvelget virkestoff er for bedret biotilgjengelighet.
Det er ikke gjort bioekvivalensstudier mellom Espranor og Subutex eller andre buprenorfinpreparater (1). Vi vurderer at en målsetning om 25% lavere dose ved bytte fra andre buprenorfinpreparater til Espranor i utgangspunktet er hensiktsmessig, men doseringen må alltid tilpasses individuelt.
Vi anbefaler ikke å trappe ned andre buprenorfinpreparater før bytte til Espranor på grunn av fare for alvorlig opioidabstinens og fare for bruk av heroin eller andre opioider. For å unngå uforutsett virkning i en overgangsfase etter bytte kan det likevel være forsvarlig å benytte Espranordoser som ligger litt lavere enn 25% en periode. For pasienter som ikke har brukt buprenorfin tidligere, tilsier den økte biotilgjengeligheten at Espranordosene bør være 25% lavere doser enn for andre buprenorfinpreparater både ved opptrapping og vedlikeholdsbehandling.
Maksimaldose
En har tidligere trodd at når buprenorfindosen overstiger et visst nivå, vil man ikke få ytterligere effekt fordi buprenorfin er en partiell opioidantagonist. Det har vært stilt spørsmål om denne takeffekten gjelder alle opioideffekter, og studier har vist at det kan være mer hensiktsmessig å øke dosen mer enn tidligere antatt for å få tilstrekkelig analgetisk effekt av buprenorfin (3). I enkelte tilfeller kan det ikke utelukkes at det kan være hensiktsmessig å dosere høyere enn maksimal anbefalt dose også i LAR-sammenheng.
Maksimaldosen for Espranor (18 mg) er 25% lavere enn maksimaldosen for Subutex (24 mg), i samsvar med standard dosejustering. De fleste pasienter bruker lavere dose enn dette. Gjennomsnittlig buprenorfindose var 15 mg for rene buprenofinpreparater og 13 mg for buprenorfin i kombinasjon med nalokson i 2017 (5). Dersom en velger å gå ut over de anbefalte dosene, bør en være klar over at dette regnes som off-label-forskrivning, noe som innebærer ekstra ansvar for behandler.
Buprenorfin/nalokson formulert som sublingualfilm
En tidligere RELIS-utredning om forskjeller mellom Suboxone tabletter og film, viser til at noe bedre biotilgjengelighet er dokumentert for film enn for tabletter, men at den kliniske relevansen av dette er usikker (6). Vi har derfor ikke noe grunnlag for å anbefale andre doser Espranor ved opptrapping eller vedlikehold etter bytte fra Suboxone film enn fra Suboxonetabletter eller andre rene buprenorfinpreparater.
- NHS Specialist Pharmacy Service. Espranor (buprenorphine oral lyophilisate) 2mg and 8mg. Considerations for opioid substitution therapy use in community settings and secure environments. https://www.sps.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/02/Espranor-v6.2-final.pdf (Publisert februar 2017).
- Lyseng-Williamson, K.A. Buprenorphine oral lyophilisate (Espranor®) in the substitution treatment of opioid dependence: a profile of its use. Drugs Ther Perspect 2017; 33: 241.
- Richardson MG1, Raymond BL. Lack of Evidence for Ceiling Effect for Buprenorphine Analgesia in Humans. Anesth Analg 2018. doi: 10.1213/ANE.0000000000003368.
- RELIS database 2009; spm.nr. 2985, RELIS Midt-Norge.
- Helge Waal, Kari Bussesund et al. Statusrapport 2017 LAR 20 år Status, vurderinger og perspektiver SERAF RAPPORT 3/2018. http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2018/seraf-rapport-nr-3-2018-statusrapport-2017.pdf (publisert 8. juni 2018).
- RELIS database 2014; spm.nr. 5079, RELIS Midt-Norge