Dolcontindosering til pasienter med alvorlig nyresvikt og dialyse
Fråga: Pasienter som er under behandling med legemiddelassistert rehabilitering behandles ofte med metadon. I noen tilfeller er det ikke ønskelig å behandle pasienter med forlenget QT-syndrom med metadon, og legen kan utifra en samlet vurdering komme frem til at pasienten har bedre utbytte av morfinbehandling. I denne sammenhengen har vi fått følgende spørsmål. Er det noen begrensninger i forhold til bruken av morfin (Dolcontin) til pasienter med nyresvikt grad 3-4 og dialyse?
Svar: Vi har snakket med spørsmålsstiller på telefon og drøftet de kliniske utfordringene vedrørende dosering og administrering av opioider til pasienter med usikker kompliance og utfordringene med dosering til opioidtilvente pasienter. Ved langvarig bruk av opioider vil reseptorer reagere annerledes enn hos opioidnaive pasienter. Dette vil påvirke effekt og dosering signifikant, derfor må dosering hele tiden vurderes i forhold til klinisk effekt og ikke kun i forhold til vanlige doseringstabeller og anbefalinger. Hos pasienter som har god kompliance i forhold til dialyse, med jevnlige kontroller og velregulert dosering av opioider, kan man oppnå en god steady state av morfindoseringen. Pasienter som ikke følger opp faste avtaler for hemodialyse eller ikke greier å gjennomføre peritonealdialysen vil ha økt risiko for opioidintoksikasjoner. Nyresvikt Grad III er pasienter som har GFR 30-59. Nyresvikt Grad IV har GFR 15-29. Terminal nyresvikt er GFR<15 og disse pasientene er dialysetrengende. Ved både ved hemodialyse og ved peritonealdialyse skal morfin doseres som ved glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)< 10ml/min (1). Ved GFR 20-50 doseres morfin 75 % av normal dose, ved GFR 10-20 anbefales små doser. For oksykodon anbefales små doser først ved GFR<10 ml/min da oksykodon ikke regnes for like utsatt for akkumulering ved nedsatt nyreutskillelse.
Vurdering: Vi påpeker at det er en voksende dokumentasjon på misbruk og avhengighet i forhold til bruk av oksykodon. Likevel kan oksykodon være et alternativ til morfin (Dolcontin) hos pasienter som ikke kan bruke metadon grunnet forlenget QT-syndrom og/eller nyresvikt. Vi har vedlagt i mail til spørsmålsstiller kopi av doseringsanbefalinger fra Renal Drug Handbook når det gjelder både morfin og oksykodon(1). Morfin metaboliseres i leveren ved demetylering, dealkylering, konjugering og hydrolyse, aktive metabolitter morfin-6-glukuronid og normorfin. Opptil 12 % utskilles via nyrene umetabolisert og det foreligger en svak enterohepatisk sirkulasjon. Halveringstid er 2-4 timer. Virketiden for depottabletter er 8-15 timer (2,3). Hos pasienter med terminal nyresvikt kan det foreligge økte toppkonsentrasjoner av morfin-6-glukuronid opptil 24 timer etter administrering. Pasienter med normal nyrefunksjon har toppkonsentrasjoner av morfin-6-glukuronid etter 12 timer. Ikke bare tiden til toppkonsentrasjonen øker, men selve konsentrasjonen øker med opptil 15 ganger sammenlignet med normale nyrefriske pasienter (4). I en oversiktsartikkel fra 2007 i Journal of pain, palliative care and pharmacotherapy er det anbefalt å bruke fentanyl og metadon i reduserte doser til pasienter med terminal nyresvikt som behandles konservativt. Det foreligger lite evidensbasert kunnskap for hydromorfon og oksykodon, men begge er antagelig bedre alternativer enn morfin og diamorfin(Heroin) grunnet akkumulasjonen i serum at potensielt toksiske metabolitter (5).
Metadon er ikke alltid et alternativ til morfin. Rusmisbrukere (pasienter som får legemiddelassistert rehabilitering) og andre pasienter som får har forlenget QT-tid syndrom ved bruk av metadon bør noen ganger ha alternativ behandling. Oksykodons affinitet for µ-opioid reseptorer er 5-40 ganger lavere sammenlignet med morfin. Likevel ser man at oksykodon administrert systemisk er minst like potent og noen ganger 2 til 4 ganger så potent som morfin ved nociceptive smerter. Ved intratekal eller intra-cerebroventrikulær administrasjon er oksykodon signifikant mindre potent enn morfin. Den smertestillende effekten kommer raskere ved oksykodon administrert peroralt eller intravenøst, medikamentet er metabolisert hovedsakelig via CYP enzymer og er derfor mer utsatt for medikamentinteraksjoner. Fatale intoksikasjoner og avhengighetsproblematikk er to store utfordringer ved bruk av preparatet. Det er mulig at den cerebrale akkumulering man har sett for medikamentet kan forklare noe av dets potente smertestillende effekt på tross av det lave affinitet til µ-opioid reseptorene, men vi har ikke funnet noen forklaring på dette (6). I en artikkel fra 2016 i Tidsskriftet anbefales bruk av oksykodon på lik linje med morfin. Det hevdes at preparatet har små mengder aktive metabolitter og at disse ikke gir kliniske problemer ved nyresvikt (7).
Referenser:- Ashley,Currie A.The Renal Handbook.https://www.google.com/search?q=the+renal+drug+handbook&;sourceid=ie7&rls=com.microsoft:nb-NO:IE-Address&ie=&oe=&gws_rd=ssl. Søkt 25.05.2018.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Dolcontin. http://www.legemiddelsok.no/. Søkt 25.05.2018.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Morfin. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 25.05.2018.
- RELIS database 2015; spm.nr. 6145, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no). 25.05.2018
- Murtagh, Chai et al. "The use of opioid analgesia in end-stage renal disease patients managed without dialysis: recommendations for practice." Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy 21.2 (2007): 5-16.
- Olkkola K.Does the pharmacology of oxycodone justify its increasing use as an analgesic? Trends in pharmacological Sciences.2013.34(4):p206-214.
- Ræder J, Dahl V. From ketobemidone to morphine or oxycodone. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Oct 11;136(18):1518-1519