Oppstart av SSRI til pasient som bruker tramadol
Fråga: Spørsmål fra lege:
Er det forsvarlig å starte med SSRI (selektiv serotonin reopptakshemmer) hos en pasient som bruker tramadol og amitriptylin (Sarotex) på grunn av sterke smerter?
Det gjelder en pasient med revmatologisk sykdom som bruker lavdose metotreksat og i tillegg nifedipin (Adalat) og anagrelid (Xagrid). Bør andre antidepressiver enn SSRI foretrekkes?
Svar: Vi fraråder å bruke tramadol sammen med antidepressiver (inkludert SSRI) på grunn av fare for serotonergt syndrom. I tillegg senkes krampeterskelen, og tramadol har ulike interaksjoner med flere SSRIer og andre antidepressiver. Dersom antidepressiv behandling vurderes som nødvendig, anbefaler vi å erstatte tramadol med andre analgetika som ikke har serotoninaktivitet.
Bakgrunn
Av legemidlene pasienten bruker, er det særlig tramadol som er uheldig å kombinere med antidepressiver.
Serotonergt syndrom
Tramadol har serotonerg aktivitet, og bruk sammen med SSRI kan øke risikoen for serotonergt syndrom. Dette er en sjelden, men livstruende bivirkning. Generelt frarådes derfor kombinasjoner av tramadol og SSRI. Dersom nytten likevel ansees å overstige risikoen, er det viktig å monitorere pasienten for symptomer på serotonergt syndrom. I forbindelse med oppstart og doseøkning må pasienten følges særlig tett. Merk at det også er fare for serotonergt syndrom i lang tid etter seponering av SSRIer med lang halveringstid (for eksempel fluoksetin og vortioksetin) (1,2).
Kramper
Tramadol øker faren for epileptiske anfall når det brukes sammen med legemidler som senker krampeterskelen. Mekanismen er stimulering av serotoninreseptorer i hjernestammen. Den epileptogene effekten av de ulike midlene vil være additiv. Dette gjelder både SSRIer og trisykliske antidepressiver som amitriptylin. Tramadol vil også kunne forsterke dempende effekter av andre legemidler (for eksempel amitriptylin) (3).
Det anbefales derfor at man er tilbakeholden med bruk av tramadol sammen med legemidler som reduserer krampeterskelen, særlig hos eldre, hos pasienter med tidligere kramper eller dersom det foreligger andre risikofaktorer (hodeskade, hjernetumor, metabolske lidelser, alkohol- eller rusmiddelavhengighet, infeksjoner i sentralnervesystemet (2).
Andre interaksjoner
Flere SSRIer (fluoksetin, paroksetin, sertralin) hemmer CYP2D6, noe som kan føre til redusert konsentrasjon av O-demetylert tramadolmetabolitt, som har inntil seks ganger høyere analgetisk effekt enn tramadol. Utilstrekkelig smertelindring kan bli resultatet (2).
Det er også verd å merke seg at anagrelid gir forlenget QT-tid. Kombinasjon med andre legemidler som påvirker QT-tiden vil gi økt risiko for alvorlige arytmier. Amitriptylin og flere SSRIer og andre antidepressiver er assosiert med forlenget QT-tid (2).
Referenser:- Kitson R, Carr B. Tramadol and severe serotonin syndrome. Anaesthesia 2005 60: 934-5.
- Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 4. juli 2018).
- Gardiner JS, Blough D et al. Tramadol and seizures: a surveillance study in a managed care population. Pharmacotherapy 2000; 20 : 1423-31.