Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Risiko for å utvikle pankreatitt ved behandling med valproat



Fråga: Et barn har brukt valproat og har fått akutt pankreatitt. Lege spør hva risikoen er for at valproat har forårsaket pankreatitten og hva er risikoen for et nytt tilfelle. Pasienten bruker også flere andre legemidler.

Svar: Selv om flere legemidler er assosiert med akutt pankreatitt er det sjelden legemiddelbruk forårsaker denne bivirkningen. Det er foreløpig anslått at kun 0,3-1,4 % av alle tilfeller av pankreatitt skyldes legemidler. Flere ulike mekanismer ligger bak utvikling av legemiddelindusert pankreatitt (1). Legemidler som kan forårsake pankreatitt er klassifisert (klasse I-IV) basert på antallet kasusrapporter, påvisning av tid fra oppstart av medikamentet og til pankreatitt oppstod, og resultat av reintroduksjon av samme legemiddel hos pasienten. Legemidlene i klasse I og II er de som har størst potensiale for å kunne forårsake akutt pankreatitt (1).

RISIKO FOR AKUTT PANKREATITT VED BRUK AV VALPROAT
Legemidler som inneholder valproinsyre kan forårsake pankreatitt (1-4), og valproinsyre er i klasse Ia (1). I klasse Ia er legemidler der det foreligger minst én kasusrapport med positiv reintroduksjon av legemiddelet og der alle andre årsaker er utelukket (gallestein, alkoholbruk, hypertriglyseridemi og andre legemidler) (1). Med positiv reintroduksjon menes det at pasient som tidligere har fått seponert legemiddel på grunn av akutt pankreatitt har brukt samme legemiddel på nytt og igjen utviklet akutt pankreatitt.

Det er oppgitt at valproat forårsaker pankreatitt på grunn av kronisk akkumulering av toksisk metabolitt (valproinsyre). Pasienter som bruker valproat kan dermed utvikle pankreatitt først etter flere måneders bruk (1). En annen kilde oppgir at pankreatitt er rapportert hos pasienter etter kort tids bruk og etter flere års bruk (3). Pankreatitt kan oppstå helt uavhengig av serumkonsentrasjon av valproat (4). Små barn har særlig risiko for denne bivirkningen, men risikoen synker med økende alder (2).

Det anbefales at valproat seponeres dersom en pasient utvikler pankreatitt (2-3), men ulike kilder oppgir motstridende anbefalinger om valproat kan reintroduseres hos pasient som har fått pankreatitt under behandling med valproat (1, 4). En kilde oppgir at dersom reeksponering gjøres må pasienten følges nøye og mistenkt legemiddel seponeres raskt dersom symptomer på pankreatitt skulle utvikle seg på nytt (1). En annen kilde fraråder reeksponering (4). Prognosen ved legemiddelindusert pankreatitt er generelt god med svært lav mortalitet (1). Imidlertid har det ved pankreatitt hos pasienter som har brukt valproat blitt rapportert om flere tilfeller av hemorragisk pankreatitt med rask progresjon fra startsymtpomer til død hos pasienten (3). Slike rapporter om livstruende forløp og tilfeller med dødelig utgang foreligger hos både voksne og barn (3).

KRONISK PANKREATITT
Dersom valproat har forårsaket en episode med akutt pankreatitt og legemiddelet ikke seponeres, eller dersom den akutte pankreatitten er alvorlig nok, kan dette føre til utvikling av kronisk pankreatitt (5).

VALPROATFORGIFTNING
En artikkel oppgir at pankreatitt er en svært sjelden komplikasjon ved valproatforgiftning (6).

INTERAKSJONER MED ANDRE LEGEMIDLER
Ved interaksjonssøk på valproat og pasientens andre oppgitte legemidler fant vi ingen relevante interaksjoner (3).

Akutt pankreatitt er heller ikke en kjent bivirkning av de andre legemidlene pasienten bruker.

Referenser:
  1. Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. april 2018).
  2. Electronic Medicines Compendium. (SmPC) Depakote. https://www.medicines.org.uk/emc (Sist oppdatert: 30. april 2018).
  3. Clinical Pharmacology 2018 database. Valproic Acid, Divalproex Sodium, Depakote. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 6. juli 2018).
  4. Cofini M et al. Valproic acid-induced acute pancreatitis in pediatric age: case series and review of literature. (Abstract). G Chir. 2015 Jul-Aug;36(4):158-60.
  5. Schwarzenberg SJ. Causes and contributing risk factors for chronic pancreatits in children and adolescents. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. desember 2016).
  6. Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. mars 2018).