Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbehandling med Terra-Cortril Polymixin B øresalve



Fråga: Spørsmål fra barnelege: Noen barn får langtidsbehandling med Terra-Cortril Polymyxin B øresalve på grunn av kronisk otitt. Hva vet man om langtidsfølger/risiko ved dette?

Det brukes av flere øre-nese-hals-leger, men spørsmålsstiller mener å ha hørt at det kan føre til nedsatt hørsel ved lengre tids bruk. Finnes det harde data om dette til små barn (2-3 år)?

Spørsmålet gjelder både barn med og uten perforert trommehinne og med ørebetennelser.

Svar: Vurdering Vi har ikke funnet dokumentasjon i form av kliniske studier som i tilstrekkelig grad undersøker sammenhengen mellom nedsatt hørsel og lokal bruk av innholdsstoffene i Terra-Cortril Polymyxin B. Flere dyreforsøk tyder på at polymyksin kan gi hørselsskade dersom mellomøret eksponeres. Det er derfor grunn til å være tilbakeholden ved trommehinneperforasjon. Engangs-applikasjon i forbindelse med innsetting av dren eller kort tids bruk vurderes som forsvarlig. Vi har ikke funnet holdepunkt for at bruk ut over 14 dager kan anbefales ved noen tilstand.

Bakgrunn
Terra-Cortril Polymyxin B øresalve inneholder hydrokortison (mildt glukokortikoidruppe) oksytetrasyklin (bredspektret antibiotikum) og polymyxin B (antibiotikum med effekt mot gram negative bakterier. Otitis chronica er blant de godkjente indikasjoner for bruk (1).

Retningslinjer
Veileder for øre-nese-halsfaget anbefaler ved ekstern otitt en behandlingstid på 1 uke i første omgang, men som kan forlenges til to uker ved fortsatte symptomer. Diagnosen bør revurderes og dyrkningsprøve med resistensbestemmelse foretas dersom symptomene vedvarer ut over 2 uker. Veilederen sier videre at "ved ikke intakt trommehinne bør man være forsiktig med dråper med otoksisk antibiotika, lav pH og alkohol. Terra-Cortril Polymyxin B er tyktflytende, og antas tryggerer å bruke enn Sofradex. Øredråper med kinoloner er spesielt aktuelle ved kronisk otitt med perforasjon og ved badeører" (2). I avsnittet om kronisk otitt hos barn og voksne nevner veilederen ikke lokalbehandling med antibiotika/glukokortikoid spesifikt (3).

Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler ved ekstern otitt lokalbehandling med øredråper med kortikosteroider og antiinfektiva i kombinasjon i 5-6 dager, eventuelt først lokalbehandling med tampong som pasienten selv fjerner etter 1- 2 dager (4).

Ototoksisitet
Preparatomtalen (SPC) oppfordrer til forsiktighet ved fare for perforasjon av trommehinne, men påpeker at det er begrenset dokumentasjon vedrørende ototoksisitet ved bruk av oxytetracyklin-hydrokortison/polymyxin B øredråper hos mennesker (1).

I en studie fra 1987 ble neomycin og polymyksin B oppløst i saltvann i samme konsentrasjon som et tilgjengelig kombinasjonspreparat (Cortisporin) og applisert i mellomøret til bavianer og chinchillaer (gnager). Dyrene ble drept etter 2-4 uker. I både gnager og primat observerte forskerne konsistent større skade på cochlea av polymyksin enn av neomycin. Tap av hårceller var markert lavere i bavian enn i chinchilla. Forfatterne av denne studien mener forskjellene mellom artene skyldes anatomiske forhold som plassering og struktur av det runde vinduet (5).

Forskningsetiske utfordringer bidrar til at det er nærmest umulig å gjennomføre randomiserte kliniske studier på langtidsbruk av øredråper som inneholder polymyksin. I tillegg kan epidemiologiske studier som undersøker ototoksiske effekter av øredråper være vanskelige å fortolke fordi tilstandene som behandles i seg selv kan være assosiert med hørselstap. Alvorlighetsgrad vil være korrelert med eksponering.

I en studie ble 60 barn randomisert til å få innsatt Cortisporin (polymyksin B, neomycin og hydrokortison) direkte i mellomøret preoperativt i mellomøret før innsetting av dren eller ikke Cortisporin. Ingen forskjell i grad av hørselsnedsettelse ble observert. Dette gjaldt engangseksponering, ikke bruk over lang tid (6).

En reseptregisterstudie inkluderte alle barn mellom 0 og 18 år som kvalifiserte for "Medicaid fee-for-service benefits" mellom 1999 and 2006 i 29 stater. I alt 134 598 barn som hadde mottatt enten fluorokinoloner eller neomycin øredråper ble inkludert i kohortstudien. Forskerne fant ingen sammenheng mellom sensorisk-nevrogent hørselstap og bruk av fluorokinoloner eller hos dem som hadde fått neomycin utlevert bare én gang. Blant barna som hadde fått neomycin 2 ganger var det et hazardratio for hørselstap på 1,5 (95% KI 1,1-2,0. Dette tilsvarer 3,3 nye tilfeller av sensorisk-nevrogent hørselstap per 1000 barn som får utlevert to eller flere resepter på neomycin øredråper (7). Vi har ikke funnet tilsvarende studier på polymyksin B eller oksytetrasyklin. Siden dyreforsøk har vist større ototoksisitet av polymyksin B enn av neomycin ved applikasjon i mellomøret (5), er det gode grunner for å være tilbakeholden med bruk av Terra-Cortril Polymyxin øredråper ved perforert trommehinne og ved lang tids bruk.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Terra-Cortril Polymyxin B øredråper. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2018).
  2. Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi. Veileder for øre-nese-halsfaget. Ekstern otitt. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-Forening-for-Otorhinolaryngologi-Hode--og-Halskirurgi/Veileder-for-ore-nese-halsfaget/Otologi/Ekstern-otitt/ (Publisert 13. mars 2012).
  3. Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi. Veileder for øre-nese-halsfaget. Kronisk otitt hos barn og voksne. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-Forening-for-Otorhinolaryngologi-Hode--og-Halskirurgi/Veileder-for-ore-nese-halsfaget/Otologi/Kronisk-otitt-hos-barn-og-voksne/ (Publisert 13. mars 2012).
  4. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Ekstern otitt. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ (Sist oppdatert: 9. mai 2018).
  5. Wright CG, Meyerhoff WL et al. Ototoxicity of neomycin and polymyxin B following middle ear application in the chinchilla and baboon. Am J Otol 1987; 8(6): 495-499.
  6. Welling DB, Forrest AL et al. Safety of ototopical antibiotics. Laryngoscope 1995; 105: 472-4.
  7. Winterstein AG, Liu W et al. Sensorineural hearing loss associated with neomycin eardrops and nonintact tympanic membranes. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148(2): 277-83.