Benzodiazepiner til pasienter med promille
Fråga: Ved en avgiftningsseksjon legges ofte pasientene inn med promille. Er det generelt forsvarlig å gi medikamenter til pasienter med promille ? Er det spesielt faglig forsvarlig å gi dem benzodiazepiner? Det hevdes at benzodiazepiner forebygger utvikling av delir. Finnes det evidensbasert dokumentasjon på en slik redusert risiko?
Svar: Konklusjon: Vi oppfatter spørsmålet som todelt. Første del går på hvordan man behandler pasienter med etanolintoksikasjoner med tanke på bruk av benzodiazepiner. Andre del går på hvorledes man bruker benzodiazepiner i behandling av pasienter med risiko for utvikling av alkoholrelatert delirium og abstinens.
I utgangspunktet skal alle disse pasientene behandles med tiamin før man eventuelt gir glukose for å forhindre utviklingen av Wernicke`s encefalopati som kan mistolkes som et delir (1).
Ved alkoholintoksikasjon er det symptomer med adferdsforstyrrelser, redusert reaksjonsnivå og samarbeidsevne. Etanol virker hemmende på sentralnervesystemet. Etanol øker inhiberingen via modulering av GABA aktiviteten og inhiberer eksitasjon via modulering av eksitatorisk aminosyreaktivitet (2). I utgangspunktet vil det si at pasienter under akutt alkoholpåvirkning ikke trenger økt sedasjon og økt hemming av sentralnervøs aktivitet. Imidlertid vil pasienter som i lengre tid har vært utsatt for høye blodkonsentrasjoner av etanol og derav utviklet toleranse ved akutt opphør av etanoltilførsel utvikle overaktivitet i sentralnervesystemet. Konstant tilstedeværelse av etanol opprettholder homeostase hos kroniske alkoholmisbrukere. Kronisk etanolmisbruk fører til insensitivitet for GABA, slik at mer inhiberende etanol kreves for å opprettholde en konstant inhiberende tonus (2). Det vil si at etter hvert som alkoholtoleransen utvikles kan enkeltindivider opprettholde agitasjon på etanolnivåer som normalt ville føre til letargi eller koma hos relativt etanolnaive individer. Hos slike personer kan det være på plass å starte med benzodiazepiner selv ved relativt høye promilleverdier i pasientens blod. Etterhvert som promilleverdiene synker vil de patofysiologiske adaptive responsene på kronisk etanolmisbruk resultere i en overaktivitet i sentralnervesystemet og pasienten vil kunne utvikle det kliniske bildet på abstinens. Benzodiazepiner kan således ha en plass i behandlingen av slike pasienter som er adaptert til høye etanolnivåer i blodet grunnet kronisk etanolmisbruk. Disse pasientene kan altså ved innleggelse i noen tilfeller ha relativt svært høye promilleverdier, men ved fallende promilleverdier grunnet forhindret tilgang av etanol endres homeostasen i sentralnervesystemet som er avhengig av jevnlig etanoltilførsel. Den patogenetiske forståelsen av utviklingen av delirium er ikke fullstendig avklart, men det virker naturlig å anta at den type stress sentralnervesystemet opplever ved en brått endret homeostase når alkoholtilførselen fjernes kan øke risikoen for delirium. Vi har ikke funnet evidensbasert dokumentasjon på dette. For øvrig er det i tråd med god medisinsk praksis å behandle agiterte pasienter med fare for å utvikle alkoholabstinens eller alkoholindusert abstinens med benzodiazepiner (3).
Referenser:- Cowan E, Traub S et al. Ethanol intoxication in adults. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 14.09.2018.
- Hoffman R, Weinhouse G et al. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Version 34.0 . In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 14.09.2018.
- Legemidler brukt ved avrusning fra alkohol.https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=legemidler-brukt-ved-avrusning-10307. Søkt søkt 13.09.2018.