Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Zoledronat og tanntrekking



Fråga: Kvinne i 80-årene fikk infusjon med Aclasta (zoledronat) for et år siden. Før dette brukte hun alendronat. Hun har ikke fått ny infusjon med Aclasta fordi det kan bli aktuelt at hun må trekke en tann. Hun har hørt at Aclasta sitter i kroppen i 10 år, og er nå redd for å få kjevenekrose. Lege spør om dette stemmer og hvor lenge hun bør vente før hun eventuelt trekker en tann. De avventer nå ny infusjon av Aclasta pga. mulig tanntrekking.

Svar: Retensjonstid for bisfosfonater i kroppen Bisfosfonater, som for eksempel alendronat og zoledronat, innleires i benmatriks og hemmer osteoklastene og utskilles langsomt over år (1).

Ifølge preparatomtalen til Aclasta er retensjonstiden for zoledronat i benvev veldig lang. Legemidlet frigis svært langsomt fra benvevet tilbake til den systemiske sirkulasjonen før utskillelse via nyrene (2). Antall år er ikke spesifisert. Ifølge UpToDate ser den gunstige effekten ved osteoporose ut til å vedvare minst i tre år etter seponering av zoledronat når behandling med 5 mg zoledronat årlig har vært gitt i tre år (3).

Det er opplyst at pasienten tidligere har brukt alendronat. For alendronat er terminal halveringstid hos mennesker beregnet til å være mer enn ti år (4).

Risiko for kjevenekrose
Risiko for å utvikle osteonekrose i kjeven (ONJ) etter tannekstraksjon er mye høyere for kreftpasienter som behandles med høy dose bisfosfonat, enn for osteoporosepasienter som gis en mye lavere dose bisfosfonat (5). Risikoen for osteoporosepasienter er liten (< 1%), spesielt ved behandling under fire år (6). Risikoen øker med økende behandlingslengde (7). Andre risikofaktorer for ONJ er blant annet kreft, kreftbehandling, diabetes, glukokortikoider, røyking, dårlig tilpasset tannprotese og tidligere tannsykdom.

Zoledronat og tanntrekking
For pasienter som står på behandling med bisfosfonater mot osteoporose og som trenger invasiv tannbehandling, finnes lite data som kan gi grunnlag for anbefalinger. Det foreligger blant annet ikke dokumentasjon som viser om seponering av bisfosfonater i forkant av slike inngrep reduserer risiko for ONJ (7).

Ifølge preparatomtalen til Aclasta bør invasiv tannbehandling utføres med forsiktighet under behandling, og unngås ved nær tilknytning til zoledronatinfusjonen (2).

I en artikkel i Norsk Tannlegeforenings Tidsskrift gir Herlofson og medarbeidere retningslinjer om hvordan tannhelsepersonell bør forholde seg ved tannbehandling av pasienter på antiresorptiv behandling. Siden risikoen for å utvikle ONJ hos osteoporosepasienter er meget lav, vurderes det at tannekstraksjon vanligvis kan utføres uten problemer hos pasientens egen tannlege. Pasienter som får zoledronat en gang årlig, bør imidlertid ikke få utført kirurgiske inngrep eller tannekstraksjon like etter at medikamentet er gitt. Om mulig bør man vente til det nærmer seg neste infusjon, og i noen tilfeller kan man i tillegg vurdere å forlenge perioden mellom to administreringer i samråd med behandlende lege. Tannlegen bør sikre tilheling av alveolen etter tannekstraksjon og henvise pasienten til oral-/kjevekirurg dersom denne ikke er komplett etter fire uker (5).

KONKLUSJON
Det foreligger lite data som kan gi grunnlag for anbefaling om hvordan pasienter som behandles med bisfosfonater og har behov for tanntrekking, bør håndteres. I likhet med andre bisfosfonater skilles zoledronat (Aclasta) langsomt ut av kroppen over år. Siden den aktuelle pasienten fikk siste infusjon med Aclasta for et år siden, anser vi at det ikke er grunn til å utsette tanntrekking dersom dette er nødvendig. Det kan også vurderes om neste administrasjon av zoledronat bør utsettes noe, for eksempel til etter tilheling.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bisfosfonater. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 10. juni 2016).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aclasta. http://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 14. september 2018).
  3. Rosen HN. The use of bisphosphonates in postmenopausal women with osteoporosis. Version 32.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2017).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. juni 2016).
  5. Herlofson BB, Wexell CL et al. Medikamentrelatert osteonekrose i kjevene. Del 1: oversikt og retningslinjer. Nor Tannlegeforen Tid 2015; 125: 880-90.
  6. Herlofson BB. Veiledning ved tannbehandling av pasienter (med kreft eller osteoporose) på benresorpsjonshemmere og ved etablert kjevebensnekrose (ONJ). https://www.odont.uio.no/onj/forskere/retningslinjer-onj-bbh-041013.pdf (Revidert: 31. januar 2018).
  7. Rosen HN. Risks of bisphosphonates therapy in patients with osteoporosis. Version 7.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2017).