Frågedatum: 2018-10-10

RELIS database 2018; id.nr. 10621, RELIS Sør-Øst

Overgang fra warfarin til DOAK hos svært overvektig pasient

Fråga: Svært overvektig pasient med atrieflimmer. Står på warfarin (Marevan), ønsker overgang til DOAK. Er dette OK tross BMI >40?

Svar: Vi er tilbakeholdne med å anbefale bruk av direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) hos pasienter med BMI >40 eller vekt >120 kg. Grunnen til det er at det finnes begrenset klinisk data på bruk av DOAK hos pasienter med svært høy kroppsvekt, og at farmakokinetiske data tyder på redusert legemiddeleksponering hos overvektige pasienter. «The International Society on Thrombosis and Haemostasis» (ISTH) anbefaler å bruke warfarin fremfor DOAK hos pasienter med BMI>40 eller vekt >120 kg (1,2). En annen kilde skriver at selv om dette er generell praksis, bør det gjøres en klinisk vurdering av indikasjonen for bruk av DOAK også hos de med høyere BMI (3).

DOAK brukes i dag i faste doser. I preparatomtaler av rivaroksaban og dabigatran er det angitt at dosejustering ikke er nødvendig for ulike vektkategorier (4,5). I en preparatomtale av apiksaban står det at kroppsvekt >120 kg var assosiert med tilnærmelsesvis 30% lavere eksponering, men at det ikke er nødvendig med dosejustering ved overvekt (6).

Tilgjengelig informasjon vedrørende farmakokinetikk og farmakodynamikk tyder på redusert legemiddeleksponering, redusert toppkonsentrasjon og kortere halveringstid av DOAK ved økende kroppsvekt. Det kan føre til underdosering i den aktuelle pasientgruppen. Dersom man likevel velger DOAK-behandling til pasienter med BMI >40 eller vekt >120 kg, anbefaler ISTH å måle legemiddelspesifikk toppkonsentrasjon (peak) og bunnkonsentrasjon (trough). Det gjøres enten ved måling av anti-faktor Xa for apiksaban, edoksaban og rivaroksaban eller fortynnet trombintid (dilute thrombin time) eller ecarin-baserte tester (ecarin clotting time) for dabigatran. Konsentrasjonsbestemmelse kan eventuelt gjøres ved massespektrometri for alle DOAK. Hvis verdiene er innenfor det som er forventet, synes det rimelig å fortsette behandlingen med DOAK. Er verdiene lavere enn forventet, anbefales det å skifte til en vitamin K antagonist heller enn å forsøke dosejustering av DOAK (1). En annen kilde anbefaler å unngå bruk av DOAK hos pasienter med BMI >40 eller vekt >120 kg om man ikke har tilgang til disse testene (2).

Tolkningen av de målte legemiddelnivåene er imidlertid vanskelig på grunn av mangel på etablerte terapeutiske områder, spesielt for faktor Xa-hemmere. Det finnes ingen publiserte, validerte terapeutiske områder som kan brukes i praksis. Dosejustering på bakgrunn av målt legemiddelkonsentrasjon kan derfor ikke anbefales. Det er heller ikke alle laboratorier som utfører konsentrasjonsmålinger av de ulike DOAK (2). I Norge er det etablert konsentrasjonsbestemmelse for dabigatran, rivaroksaban og apixaban ved enkelte sykehuslaboratorier. Koagulasjonsanalysene INR, APTT eller TT er generelt lite egnete metoder for å beregne konsentrasjon eller effekt av disse antikoagulasjonsmidlene (7).

Vitamin K antagonister som warfarin doseres etter INR-nivå. Doseringen styres dermed av individuell farmakokinetikk, og vektens påvirkning blir mindre viktig. Monitorering av INR for å oppnå terapeutisk nivå sikrer effektiv og sikker oral antikoagulasjon også hos pasienter med BMI >40 (2).

Konklusjon
Det trengs flere studier på DOAK-behandling hos pasienter med BMI >40 eller vekt >120 kg før vi kan anbefale slik bruk. Dersom DOAK likevel forskrives til denne pasientgruppen, ligger det et særlig ansvar på legen i forhold til nøye klinisk overvåkning.

1. Martin K, Beyer-Westendorf J et al. Use of the direct oral anticoagulants in obese patients: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 1308–13.
2. McCaughan GJB, Favaloro EJ et al. Anticoagulation at the extremes of body weight: choices and dosing, Expert Review of Hematology 2018; 11:10, 817-828.
3. Leung LLK. Direct oral anticoagulants and parenteral direct thrombin inhibitors: Dosing and adverse effects. Version 114.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2018).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rivaroksaban. http://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 8. oktober 2018).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dabigatran. http://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 8. oktober 2018).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Apiksaban. http://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 8. oktober 2018).
7. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. Informasjon om warfarin og de direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Versjon: 2.2. April 2015. (www.helsebiblioteket.no)