Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nifedipin til hypertensive pasienter.



Fråga: Lege har sendt oss et spørsmål angående blodtrykksenkning med (dihydropyridiner) Nifedipin generelt og til geriatriske pasienter spesielt. Eldre pasienter kan presentere seg med hypertensjon som følge av hjerneslag eller andre akutte tilstander som for eksempel subdurale hematomer etter fall, og ved slike akutte/subakutte tilfeller er det noen ganger behov for å senke blodtrykket i større grad enn ved kroniske tilstander. Skal man bruke kortidsvirkende nifedipin ved akutte hypertensive tilstander? Depot og retard formuleringer, hvor lenge virker de? Hva er alternative behandlingsregimer til nifedipine immediate-release tabletter?

Svar: Konklusjon:
Vi har søkt både i amerikanske, europeiske og norske kildemateriale og konkluderer med at nifedipine hurtigvirkende tabletter eller væskefylte nifedipinkapsler ikke er anbefalt å bruke ved akutte hypertensive tilstander hos voksne pasienter med hypertensive tilstender. Særlig geriatriske pasienter er lite egnet for denne type behandling grunnet deres særlig sårbarhet overfor hypotensjon med tanke på alvorlige kardielle bivirkninger, nyrekomplikasjoner og cerebral hypoksemi.

I teksten under har vi beskrevet de anbefalte behandlingsalternativene og referert kilder og uttalelser fra Statens legemiddelverk.

I «Nyheter fra Statens legemiddelverk» (NYL), 29.05.2018 har Statens legemiddelverk informert om avregistrering av nifedipin (Adalat). Medikamentet har tidligere vært brukt i behandlingen av akutt blodtrykkstigning blant annet hos slagpasienter og fødende. Medikamentet har også vært eneste godkjente legemidlet for behandling av alvorlige tilfeller av Raynauds fenomen. Legemiddelfirmaet Bayer slutter å produsere Adalat tabletter på 10 mg, og det vil ikke finnes hurtigvirkende nifedipintabletter i Norge. Inntil videre ble det i sommer bestemt at i en utfasingsfase kunne apotek levere ut hurtigvirkende kapsler og tabletter med nifedipin i utenlandske pakninger fra EU/EØS. Det er advart mot at kapsler fra utlandet kan ha andre egenskaper enn Adalat tabletter med meget rask virkning, og må bare brukes etter nøye vurdering. Ved usikkerhet må annen behandling velges (1).

Statens legemiddelverk kom med oppfølgende informasjon 21.06.18, «RÅD TIL LEGER OG SYKEHUS:
•Pasienter med Raynauds sykdom må enten skifte til andre medisiner eller legen må søke om hurtigvirkende nifedipin kapsler/tabletter på godkjenningsfritak.
•Amlodipin kan forsøkes i stedet for nifedipin hos Raynaudpasienter.
•Sykehus bør vurdere å ta i bruk annen behandling der behandlingsretningslinjene i dag anbefaler nifedipin
•Alternativer i akuttsituasjoner vil blant annet kunne være labetalol som tabletter eller som intravenøs infusjon, nitroglyserin som intravenøs infusjon eller diuretika som tabletter eller injeksjon. Ved svært alvorlig hypertensjon kan natriumnitroprussid intravenøst brukes» (2). I noen tilfeller vil nifedipin depottabletter være et alternativ. Adalat Oros er en depottablett og gir effekt i 24 timer, mens Nifedipin-ratiopharm retardtabletter 20 mg gir kun effekt i 12 timer (3).

I databasen Clinical Pharmacology oppgir man at amerikanske Food and Drug administration (FDA) og legemiddelprodusenten informerer om at nifedipine «immediate-release» ikke lenger skal brukes for å behandle akutt hypertensjon hos voksne. Det anbefales kun å bruke medikamentet til pasienter med kronisk stabil angina eller vasospastisk angina. Medikamentet har blitt assosiert med alvorlige bivirkninger når det har blitt brukt til voksne pasienter med hypertensjon, hypertensive kriser og akuttsituasjoner eller samtidige kardiale infarkter (4).

Ved akutte hypertensive tilstander hos indremedisinske pasienter som behandles i sykehus har man også gått bort fra bruken av hurtigvirkende nifedipin tabletter eller kapsler. Pasienter med hjerneinfarkter/TIA er ofte hypertensive i akuttfasen disse pasientene behandles i sykehusavdeling, og det anbefales ikke å starte med antihypertensiv behandling i første uke hvis ikke systolisk trykk >220 mmHg og/eller diastolisk trykk >120 mmHg. Ved gjentatte målinger over timer. Første døgn anbefales det å ikke senke trykket men det er særdeles viktig å behandle angst, smerter og full urinblære. Ved blodtrykkssenkende behandling er det anbefalt å bruke styrbare antihypertensiva for eksempel repeterte doser av i.v. labetalol (Trandate) 10-50 mg som gjentas hver 5-10 minutt inntil effekt totalt inntil 200mg. Alternativt bruker man ACE-hemmere eller furosemid. Det anbefales å unngå nifedipin (Adalat). Ved akuttbehandling av hjerneblødning vurderes blodtrykkssenkende behandling ved blodtrykk >180/110 ved gjentatte målinger.
Det skal unngås drastiske blodtrykksenkninger hos disse pasientene. Praparatvalget er det samme som for blodtrykkssenkende behandling ved hjerneinfarkter/TIA. Ved hjerne-blødning er hypertensjonsbehandling den mest potente sekundærprofylaksen. Ved hjerneblødning er behandlingsmålet 120-130/80, men det kreves forsiktighet hos geriatriske pasienter med ortostatisk tilstander, ved utbredte høygradige stenoser, nærokklusjon på halsen eller intrakranielt. Antihypertensiv behandling startes vanligvis 1-2 uker etter iktus (5).

Behandlingslogaritmen BMJ Best Practice anbefaler er som følger;
1.linje: Labetalol (Trandate) som er en adrenerge a-1/betareseptorantagonist.
2.linje: Nicardipine som er et dihydropyridin som ikke er markedsført i Norge, men vi har andre dihydropyridiner som for eksempel amlodipin (Amlodipin, Norvasc).
3.linje: Fenoldopam som er en dopamin-1 agonist og som bindes til a-2 adrenoreseptorer. Medikamentet fører til vasodialtasjon av koronarkar, nyrer, mesenteriet og i perifere arterier. Medikamentet kan føre til økt plasmakonsentrasjoner av noradrenalin (6,7).
Disse behandlingslogaritmene fra BMJ Best Practice stemmer overens med de anbefalingene som er kommer fra Statens legemiddelverk og retningslinjene i Metodebok for indremedisin ved OUS, selv om vi har andre legemiddelnavn på tilgjengeligelig medikamenter.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler nr.9,29.mai 2018. https://legemiddelverket.no/nyheter/nytt-om-legemidler-nr-9-29-mai-2018. Søkt 15.10.2018.
  2. Statens legemiddelverk. Adalat tabletter avregistreres. https://legemiddelverket.no/nyheter/nytt-om-legemidler-nr-9-29-mai-2018. Søkt 15.10.2018.
  3. Statens legemiddelverk. Feil utlevering av Nifedipin-ratiopharm retardtabletter 20 mg. https://legemiddelverket.no/nyheter/nytt-om-legemidler-nr-9-29-mai-2018.Søkt 15.10.2018.
  4. Clinical Pharmacology 2018 database. Nifedipine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login. Søkt 15.10.2018.
  5. Metodebok for indremedisinere. Akutt hjerneslag. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/metodebok/geriatri/akutt-hjerneslag. Søkt 20.10.2018.
  6. BMJ Best Practice. Hypertensive emergencies. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/27/treatment-algorithm. Søkt 31.10.2018.
  7. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference. Labetalol.Nicardipine.Fenoldopam. In: Micromedex® 2.0. http://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 01.11.20018.