Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Forhøyede leverenzymer ved bruk av ulike legemidler



Fråga: Spørsmål fra lege om medikamentvurdering for en pasient som står på kvetiapin 1100 mg, atorvastatin (Lipitor) 20 mg, samt noe paracetamol (Panodil) og zopiklon (Imovane). Pasienten har hatt forhøyede leververdier ett års tid. Maks verdier var gamma-GT 177 U/L og ALAT 158 U/L for ca. et halvt år siden. Nå er verdiene for gamma-GT 117 U/L og for ALAT 102 U/L. Legen har rekvirert INR og albumin, og spør om vi anbefaler noen flere tiltak. Pasienten er ikke videre motivert for medikamentreduksjon.

Svar: Vurdering I dette tilfellet har både ALAT og gamma-GT vært fallende de siste 6 månedene. Dosen for kvetiapin ligger høyere enn maksimalt anbefalte dose i følge litteraturen. Vi vil anbefale å fortsatt følge med på leverenzymene, i tillegg til foreslåtte funksjonsmarkører som INR og albumin. Om mulig kan det ideelt sett forsøkes å redusere dosen kvetiapin noe.

Bakgrunn
Mindre stigninger av gamma-glutamyltransferase (gamma-GT) kan skyldes enzyminduserende legemidler eller alkohol (1). En rekke medikamenter kan også gi forhøyet alaninaminotransferase (ALAT) (1). Vi kjenner ikke til pasientens alder, eller når behandling med de ulike legemidlene har startet opp. Vi kjenner heller ikke andre forhold ved pasienten som kan gi utslag på leverenzymtester, som for eksempel alkoholinntak.

I følge preparatomtalen til Seroquel (kvetiapin) er økning av ALAT og gamma-GT angitt som vanlige bivirkninger. Asymptomatiske økninger (fra normal til over 3 ganger øvre grense) i serum transaminaser (ALAT, ASAT) eller gamma-GT har vært observert hos pasienter som brukte kvetiapin. Disse økningene var vanligvis reversible ved fortsatt kvetiapinbehandling. I preparatomtalen er det generelt referert til bivirkninger med utgangspunkt i doser opp mot 800 mg (2). I følge oppslagsverket Livertox er bruk av kvetiapin assosiert med økte transaminaseverdier, og i sjeldne tilfeller assosiert med akutt leverskade. Inntil 30 % av pasientene på langtidsbehandling med kvetiapin erfarte avvikende levertester, men de var sjeldent over 3 ganger øvre grenseverdi. Transaminaseøkningen er vanligvis mild, asymptomatisk, forbigående og reversibel, selv med fortsatt kvetiapinbehandling (3).

I dette tilfellet bruker pasienten en dose av kvetiapin (1100 mg) som er høyere enn det som er angitt som maksimalt anbefalte dose (800 mg) (2,4). Ved søk i PubMed fant vi ikke noen relevante treff av nyere dato på studier av leverbivirkninger i høyere doser. Effekt og sikkerhet ved behandling med høydose kvetiapin er tidligere utredet av RELIS. Der ble det konkludert med at kvetiapin i doser over 800 mg daglig er lite systematisk undersøkt til tross for at dette ser ut til å være relativt vanlig i klinisk praksis. Publiserte data er motstridende med tanke på effekt og nytte (5).

Behandling med statiner er også kjent å kunne gi stigning i transaminaser (6,7). Disse forandringene er rapportert å vanligvis være milde og forbigående. Atorvastatinbehandling er anbefalt å stoppes ved ALAT-nivå 10 ganger øvre normalgrense, eller hvis ALAT-nivået holder seg på 5 ganger øvre normalgrense (3). Transaminasestigningen er doseavhengig, og reverseres ved dosereduksjon eller seponering (3,6,7).

Vi vet ikke dose eller hvor ofte pasienten bruker paracetamol og zopiklon. Bruk av paracetamol ved forhøyede leverprøver er tidligere utredet av RELIS (8). Påvirkning av leverfunksjon er en sjelden, men velkjent bivirkning av paracetamol (4,9). Akutt leversvikt er sett, særlig ved bruk av paracetamol i store doser. Etter en forgiftning med paracetamol, har man sett økte leverenzymer i løpet av 12-36 timer (4). Vi anbefaler derfor å få oversikt over pasientens paracetamolforbruk.

Zopiklon har i følge preparatomtalen lett til moderat økning i transaminase- og/eller alkalisk fosfatase-verdier i blod som en svært sjelden bivirkning (10). I følge oppslagsverket Livertox har ikke zopiklon vist å forårsake leversykdom, selv etter utstrakt bruk i en årrekke (3).

Referenser:
  1. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi. https://brukerhandboken.no/index.php (Søk gjort 7. november 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2018).
  3. National Library og Medicines. Livertox. Quetiapine, Atorvastatin, Zopiclone. https://livertox.nih.gov/. (Søk gjort 7. november 2018).
  4. Clinical Pharmacology 2018 database. Quetiapine, Acetaminophen. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk gjort 7. november 2018).
  5. RELIS database 2016; spm.nr. 4453, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lipitor. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2018).
  7. Rosenson RS. Statins: Actions, side effects, and administration. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2018).
  8. RELIS database 2016; spm.nr. 10845, RELIS Vest. (www.relis.no)
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. juni 2015).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imovane. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. oktober 2018).