Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hvor høy CK-stigning kan aksepteres hos pasienter som bruker statin, men er uten muskelsymptomer?



Fråga: En lege har flere pasienter som bruker statin og som har forhøyet CK på 50-100 enheter over normalnivå, men som er uten muskelbivirkninger. Hva kan aksepteres av CK-stigning hos asymptomatiske pasienter som bruker statin?

Svar: RELIS har flere ganger tidligere utredet CK-stigning og muskelbivirkninger av statiner. En utredning (1) refererer til retningslinjer fra Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) for kontroll og oppfølging av pasienter som behandles med statiner. I disse retningslinjene er det angitt at dersom CK er signifikant forhøyet før behandlingsstart, mer enn fem ganger øvre referansegrense, skal ikke statinbehandling startes. Tilsvarende er det angitt at dersom muskelsmerter, muskelsvakhet eller muskelkramper opptrer mens en pasient får behandling med statin bør CK måles. Hvis CK da er mer enn fem ganger øvre referansegrense skal behandlingen stanses.

Samme RELIS-utredning refererer til en britisk oversiktsartikkel fra 2012 som angir enda høyere grenser for CK før seponering anbefales. Oversiktsartikkelen vurderer at pasienter uten eller med tolerable muskelsymptomer kan fortsette med statiner dersom CK ikke er mer enn ti ganger øvre referansegrense. Pasientene bør følges tett og det er viktig å forsikre seg om at symptomene ikke er progredierende. Lett forhøyede CK-verdier er ikke uvanlig i befolkningen generelt (1).

En annen kilde oppgir det samme og anbefaler ved nivåer av CK på > 10 ganger øvre referansegrense at pasientene skal drikke rikelig for å fasilitere renal ekskresjon av myoglobin (2).

Også preparatomtalen til et av de mest brukte statinene (atorvastatin) oppgir at statinet skal seponeres dersom det oppstår klinisk signifikant forhøyelse av CK på mer enn 10 ganger øvre normalnivå, eller hvis rhabdomyolyse mistenkes eller diagnostisere (3).

I følge flere kilder er ikke rutinemessig måling av CK hos pasienter som bruker statin anbefalt eller det er vurdert som unødvendig (1-3). Måling av CK hos pasienter før oppstart med statin kan være nyttig for å ha et referansenivå (2). Preparatomtalen for Lipitor (atorvastatin) oppgir at CK bør måles før oppstart ved gitte situasjoner som for eksempel ved nyresvikt, hypotyreose eller tidligere muskelpåvirkning med statin (3).

Normalverdien av CK er korrelert til muskelmassen. Muskelarbeid kan medføre betydelig stigning i s-CK, selv moderat arbeid øker aktiviteten med 50 % (4).

En lett forhøyet verdi defineres som 1,5-3 ganger øvre referansegrense og kan sees ved hypotyreose, ved myopatier i inaktivt stadium, ved progredierende spinal muskelatrofi og hos en del bærere av anlegget for Duchennes muskeldystrofi (5).

Moderat høye verdier på 4-8 ganger øvre referansegrense kan forekomme ved Duchennes muskeldystrofi i sene stadier, ved aktive myositter og muskelnekroser av mer begrenset omfang, etter kirurgiske inngrep, uvant og/eller kraftig muskelbruk, intramuskulær injeksjon, operasjon og annen muskelskade de siste 3 døgn før prøvetaking, grand mal-anfall og apopleksi (5).

Vurdering
Dersom pasienter som bruker statiner ikke har muskelsymptomer kan CK-forhøyelse på opptil 10 ganger øvre referanseverdi aksepteres og behandling kan kontinueres. Dette er gitt at det utelukkes at CK-stigningen er progredierende og at pasienten følges tett av lege med tanke på videre CK-stigning. Pasienter bør oppfordres til å følge med på tegn til muskelsymptomer, og kontakte lege hvis slike bivirkninger skulle oppstå. Aktuelle CK-verdier oppgitt av spørsmålsstiller ligger godt innenfor akseptable nivåer for CK ved statinbehandling.

Referenser:
  1. RELIS database 2012; spm.nr. 4285, RELIS Midt. (www.relis.no)
  2. Rosenson RS, Baker SK. Statin muscle-related adverse events. Version 48.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. februar 2018).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lipitor. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2018).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Kreatinkinase, CK. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 29. mars 2016).
  5. Laboratoriehåndboken. Klinisk biokjemi. Kreatinkinase. http://ehandbok.ous-hf.no/folder/1128 (Lest: 7. november 2018).