Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


P-piller av kombinasjonstype og risiko for hjerneslag ved migrene med aura



Fråga: Spørsmålsstiller skiver at kvinner med migrene anbefales å ikke bruke østrogenholdige p-piller grunnet økt risiko for hjerneslag. Hva er risikoen for hjerneslag ved migrene og samtidig bruk av p-piller av kombinasjonstype sammenliknet med risikoen for hjerneslag hos kvinner uten migrene og som bruker p-piller av kombinasjonstype? Spørsmålsstiller tenker spesielt på kvinner med migrene med aura og samtidig akneproblemer, hvor Diane er eneste aknebehandling som har hatt effekt.

Svar: Oppsummering/vurdering: Bruk av hormonelle kombinasjonspreparater hos kvinner med migrene med aura er kontraindisert grunnet betydelig økt risiko for iskemisk hjerneslag. Blodpropprisikoen er generelt høyere ved bruk av Diane enn ved bruk av lavdoserte p-piller av kombinasjonstype. Nytteverdien ved bruk av Diane mot akne er etter vår vurdering ikke tilstrekkelig til å forsvare den økte risikoen for iskemisk hjerneslag ved samtidig migrene med aura. Vi fraråder derfor slik bruk.

Bakgrunn
I en konsensusartikkel fra «the European Headache Federation» (EHF) og «the European Society of Contraception and Reproductive Health» (ESC) er data om sammenhengen mellom migrene, iskemisk hjerneslag og bruk av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler systematisk gjennomgått, og det er angitt følgende tall for absolutt risiko for iskemisk hjerneslag hos unge kvinner (1):

  • 2,5/100 000 per år hos de som ikke bruker kombinasjonspreparater.

  • 6,3/100 000 per år hos de som bruker kombinasjonspreparater.

  • 5,9/100 000 per år hos de med migrene med aura som ikke bruker kombinasjonspreparater.

  • 14,5/100 000 per år hos de med migrene med aura som bruker kombinasjonspreparater.

  • 4,0/100 000 per år hos de med migrene uten aura som ikke bruker kombinasjonspreparater.

  • 10,0/100 000 per år hos de med migrene uten aura som bruker kombinasjonspreparater.

    • Diane gir høy risiko for blodpropp
    Det er ikke differensiert mellom p-piller med henholdsvis høy- og lavdose østrogen, noe som har betydning for risikoen for arteriell blodpropp (1,2). Diane er et kombinasjonspreparat som kun er indisert til behandling av hudplager og hirsutisme, men som også fungerer som et oralt prevensjonsmiddel. Diane inneholder antiandrogenet cyproteronacetat og større mengde etinyløstradiol enn de såkalte lavdoserte kombinasjons p-pillene. Risikoen for blodpropp er generelt høyere ved bruk av Diane enn ved bruk av lavdoserte p-piller av kombinasjonstype (3).

    Statens legemiddelverk oppfordrer helsepersonell til å være tilbakeholdne med forskrivning av Diane og tilsvarende legemidler, da bruk av disse gir en høy risiko for blodpropp. I enkelte land er disse legemidlene nå trukket fra markedet (4). I følge preparatomtaler av Diane og tilsvarende legemidler er disse kontraindisert ved migrene med fokale nevrologiske symptomer i anamnesen (5,6). «Fokale nevrologiske symptomer» er ikke nærmere definert her, men WHO angir at aura er et spesifikt fokalt nevrologisk symptom (7).

    Risikoen regnes som større enn nytteverdien ved migrene med aura
    Både WHO, den amerikanske foreningen for obstetrikk og gynekologi (ACOG), EHF og ESC angir at bruk av p-piller med lave doser østrogen kan vurderes hos kvinner under 35 år som har migrene uten aura og ingen andre risikofaktorer for hjerneslag, under tett oppfølging av frekvens og alvorlighetsgrad av migreneanfallene. For kvinner med migrene med aura anser WHO at risikoen ved bruk av kombinasjonsp-piller er større enn nytteverdien, og at alternativ prevensjon bør velges (2,7,8).

    Risiko-/nytteprofilen kan være en annen ved tilstander som krever hormonbehandling
    EHF og ESC skriver at risiko-/nytteprofilen ved medisinske tilstander som krever hormonell behandling er en annen. I konsensusartikkelen nevnt over er det foreslått at valg av enten et gestagenpreparat eller et kombinasjonspreparat hos kvinner med migrene med eller uten aura og polycystisk ovariesyndrom eller endometriose som krever hormonell behandling, bør gjøres på bakgrunn av en klinisk vurdering (1).

    Referenser:
    1. Sacco S, Merki-Feld GS, et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). J Headache Pain 2017; 30;18(1):108.
    2. RELIS database 2018; spm.nr. 5313, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
    3. Sex og Samfunn. Prevensjonsmidler. 1.2 Kombinasjonspreparater. eMetodebok for seksuell helse. http://emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/ (Sett: 29. november 2018).
    4. Statens legemiddelverk. Innskrenket bruksområde og skjerpede råd om Diane, Zyrona og Feminil. https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 02. juli 2013).
    5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2018).
    6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Feminil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. oktober 2017).
    7. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015. ISBN 978 92 4 154915 8.
    8. Ramzan M, Fisher, M. Headache, migraine, and stroke. Version 34.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. februar 2018).