Oppstart av insulin ved diabetes type 2
Fråga: Hvordan skal man praktisk best mulig gjennomføre oppstart av insulin til pasienter med diabetes type 2 som allerede står på andre diabetesmidler?
Svar: Introduksjon
Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (1) angir at metformin er førstevalg ved medikamentell behandling av diabetes type 2. Dersom pasienten ikke når det generelle behandlingsmålet for HbA1c < 53 mmol/mol (tidligere 7 %) er fem legemiddelgrupper anbefalt som tilleggsbehandling til metformin. De fem legemiddelgruppene er sulfonylurea (SU), SGLT2-hemmere, DPP-4-hemmere, GLP-1-analoger og basalinsulin. Det foreligger ingen prioritering mellom legemiddelgruppene. Unntaket er hos pasienter der det er behov for å senke pasientens HbA1c mer enn 22 mmol/mol (tilsvarende 2 %) bør basalinsulin velges, da de øvrige legemiddelgruppene ikke kan forventes å gi tilstrekkelig reduksjon av HbA1c (1).
Dersom HbA1c ligger > 75 mmol/mol (9 %) når to typer antidiabetika brukes anbefales det å beholde metformin og legge til insulin. Andrevalgsmiddelet kan seponeres (1).
Å kombinere insulin med sulfonylurea gir økt risiko for hypoglykemi, uten å gi noen gunstige tilleggseffekter, slik at denne kombinasjonen ikke er anbefalt (2). Hos de fleste pasienter med diabetes type 2 vil etter hvert den endogene produksjonen av insulin bli så liten at oppstart med insulin er nødvendig (3).
Oppstart med insulin
Både den nasjonale faglige retningslinjen for diabetes og andre nasjonale og internasjonale kilder anbefaler oppstart med basalinsulin til natten (1-4). Begrepet basalinsulin benyttes om insulin som dekker insulinbehovet om natten og mellom måltider. I praksis dekker dette begrepet middels langtidsvirkende insulin og langtidsvirkende insulinanaloger.
For pasienter som skal starte med insulin for første gang er basalinsulin et enklere regime å forholde seg til, og er det som først og fremst anbefales (1-4).
Som alternativ kan man starte med hurtigvirkende insulin til måltider (3). Både basalinsulin og måltidsinsulin senker HbA1c like effektivt, men basalinsulin gir sjeldnere hypoglykemi og er forbundet med større tilfredshet hos pasientene (3). For mange pasienter med diabetes type 2 vil den resterende endogene insulinproduksjonen være tilstrekkelig til å håndtere adekvat insulinsekresjon ved måltider, og behandling med kun basalinsulin vil gi god kontroll på blodsukkeret gjennom døgnet. Noen pasienter med diabetes type 2 vil ha behov for måltidsinsulin i tillegg til basalinsulin, slik som hos pasienter med diabetes type 1 (3).
Behandling med basalinsulin
Den norske retningslinjen oppgir at de fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin (middels langtidsvirkende insulin), og at det anbefales oppstart med en enkelt dose til natten (1). Dosering av NPH-insulin kan økes ved å legge til morgendose. Det er aktuelt hos pasienter der HbA1c fortsatt ligger forhøyet, og blodsukkerverdier før middag ligger forhøyet. Fastende blodglukose på morgenen kan godt være innenfor målområdet samtidig (3).
Alternativer til NPH-insulin er de langtidsvirkende insulinanalogene insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec (1,3). Insulin detemir gis som enkeltdose til natten eller doseres to ganger daglig (morgen og til natten), mens insulin glargin og insulin degludec kan entes gis som enkeltdose på morgenen eller til natten (3).
Studier kan tyde på at insulin glargin og insulin detemir kan ha fordeler med å gi mindre nattlig hypoglykemi og symptomer på hypoglykemi generelt sammenlignet med NPH-insulin. Alle tre legemidler ser ut til å redusere HbA1c like effektivt (3).
Insulin degludec har i noen studier vist å gi færre tilfeller av hypoglykemi sammenlignet med insulin glargin. Effekten på HbA1c var like effektiv hos begge legemidler. Insulin degludec er imidlertid kostbart og man har ikke kjennskap til sikkerhetsprofilen til legemiddelet på lang sikt (3).
Dosering av basalinsulin
Startdosering av basalinsulin er lik enten man fortsetter med eller seponerer orale antidiabetika eller behandler med insulin fra starten av. Ved kombinasjon av insulin og perorale antidiabetika anbefales det å beholde metformin (1). Det anbefales å starte med 10 enheter eller 0,2 enheter/kg (minimum 10 enheter) NPH-insulin til natten (1-3). Alternativt samme dosering av insulin detemir til natten eller samme dosering av insulin glargin på morgen eller til natten. Startdose for insulin degludec er 10 enheter en gang daglig. Både insulin glargin og insulin degludec kan gis når som helst på dagen (3).
Fastende blodglukose på morgenen skal måles hver dag. Dosen med NPH-insulin økes med 4 enheter dersom verdiene er over 10 mmol/L tre dager etter hverandre. Man øker med 2 enheter ved fastende blodsukker mellom 6 og 10 mmol/L tre dager etter hverandre. Dersom blodsukkeret måles under 4 mmol/L eller ved følinger reduseres dosen med 2 (-4 enheter) (1-3). Ved bruk av insulin glargin eller insulin degludec økes dosen kun én gang ukentlig (3).
Dersom HbA1c fortsatt er forhøyet til tross for fastende blodsukkerverdier innenfor målområdet anbefales det å måle blodsukker med stikk i fingeren både fastende, før lunsj, før middag og ved leggetid. Diett og fysisk aktivitet bør kartlegges. Ofte skyldes manglende glykemisk kontroll inadekvat diett eller for lav insulindosering i forhold til behov ut fra diett og aktivitetsnivå. Daglige insulindoser kan gjerne komme opp i 65-100 enheter og overvektige diabetikere vil ofte ha behov for enda høyere doser for å oppnå adekvat blodsukkerkontroll (3). Hos pasienter der kveldsdosen med insulin overstiger 60 enheter kan flerdoseregime vurderes (2).
Dosering av NPH-insulin to ganger daglig er for mange effektivt samtidig som det er enkelt og lite kostbart. Det er særlig aktuelt å legge til en morgendose med NPH-insulin når målt blodglukose før middag er forhøyet. Insulin detemir kan også doseres to ganger daglig for å oppnå bedre blodsukkerkontroll hos pasienter som bruker dette legemiddelet (3).
Dersom nattlig hypoglykemi hindrer ytterligere økning av kveldsdosen med insulin og man har forsøkt å justere kveldsdosen i forhold til fysisk aktivitet samme dag, kan man vurdere å bruke en langtidsvirkende insulinanalog i stedet for NPH-insulin. Det må da søkes om individuell refusjon for ved diabetes type 2 (2).
Basalinsulin og tillegg av måltidsinsulin
Hos noen diabetes type 2-pasienter vil det være behov for å legge til hurtigvirkende insulin til ett eller flere måltider (1,3). Den norske retningslinjen anbefaler bruk av hurtigvirkende insulinanalog (1). Disse virker i løpet av 15 minutter og er enklere for pasienter å bruke enn de andre hurtigvirkende insulinene som først har effekt etter 30-45 minutter, og derfor krever noe mer planlegging av behandlingen og måltider.
Hurtigvirkende insulin er særlig aktuelt hos pasienter der fastende blodsukker er normalt, men HbA1c fortsatt er forhøyet og det måles ved fingerstikk at blodsukker før lunsj og ved leggetid er forhøyet (3). Det kan også være aktuelt å legge til hurtigvirkende insulin før måltider der blodsukkermåling har vist særlig sterk blodsukkerøkning etter måltidet (1).
Det anbefales å starte med en liten dose hurtigvirkende insulin, for eksempel 10 % av døgndosen NPH-insulin (1) eller 4-6 enheter (3). Dosen kan økes med 2, evt 3 enheter, hver tredje dag inntil blodsukker postprandialt ligger under 10 (-12) mmol/L (1,3). Blodsukker skal måles 2 timer etter måltid (1).
Hurtigvirkende insulin virker hos overvektige med diabetes type 2 ikke like raskt, effektivt og kortvarig som hos normalvektige med diabetes type 1. Det kan være nødvendig hos noen å redusere kveldsdosen med basalinsulin tilsvarende dosering av hurtigvirkende insulin for å unngå nattlig hypoglykemi (1-2).
Initiell behandling av diabetes type 2 med insulin
Initiell behandling med insulin bør vurderes hos pasienter diagnostisert med diabetes type 2 der HbA1c ligger høyere enn 80,3-86 mmol/mol (9,5-10 %), der fastende blodsukker er > 13,9 mmol/L eller tilfeldig blodglukose er > 16,7 mmol/L (3,4). Det samme gjelder pasienter med ketonuri eller ufrivillig vekttap assosiert med hyperglykemi. Her kan det dreie seg om diabetes type 1 med debut i voksen alder eller eventuelt latent autoimmun diabetes (LADA)(2). Ved å starte med insulinbehandling vil normalisering av blodsukkeret medføre økt insulinsensitivtet og den endogene insulinsekresjonen vil bedres, slik at insulindosene gradvis må nedjusteres (3).
Viktige aspekter ved oppstart av insulin hos pasienter med diabetes type 2
Insulinbehandling kan godt startes opp av allmennpraktiker. Det er essensielt at pasientene følges tett i starten for å sikre at pasienten blir trygg på behandlingen, og for å fange opp behov for dosejustering. Det er helt nødvendig at pasientene opplæres i egenkontroll av blodsukker. Fastende blodsukker skal måles hver morgen (2). Blodsukker kan også måles før måltider og ved leggetid. Der pasienten ikke er i stand til å foreta målinger selv må for eksempel hjemmesykepleie eller pårørende involveres.
Ved forskrivning av strimler til blodsukkermåling og lansetter til stikking kan det i starten av behandlingen påskrives resept antall blodsukkermålinger per døgn i et gitt antall uker, slik at pasienten ikke «sparer» på bruken av strimler i forhold kostnad.
Pasienter med nyoppdaget diabetes bør henvises til nærmeste sykehus for deltagelse i startkurs/diabetesskole.
Pasientene bør i starten av behandlingen føle seg trygge på at de lett kan komme i kontakt med behandlende lege ved behov. Det er viktig å informere om symptomer på hypoglykemi. Pasientene bør også instrueres om å ha hurtigvirkende sukkerholdig næring lett tilgjengelig i tilfelle hypoglykemi.
Konferer med endokrinolog eller diabetessykepleier ved spørsmål eller utfordringer knyttet til insulinbehandling.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av diabetes. www.helsedirektoratet.no/diabetes (Oppdatert: 12. september 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Diabetes mellitus. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 31. oktober 2018).
- McCulloch DK. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2018).
- Type 2 diabetes in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: juli 2018).